Кто является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
В медицинском страховании существует четыре субъекта, отношения между которыми осуществляются с помощью договоров: страховщик, страхователь, застрахованный, исполнитель медицинских услуг.
СТРАХОВЩИК - страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспечивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотрен ные договорами.
СТРАХОВАТЕЛЬ физическое или юридическое
(учреждение или предприятие) лицо, вносящее по договорам
со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечи
вающие медицинское страхование. Страхователем нерабо
тающего населения является местная администрация, сред
ства выделяются из государственного бюджета соответствую
щего уровня.
ЗАСТРАХОВАННЫЕ - лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами медицинского страхования.
ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - медицинское учреждение (предприятие), самостоятельно практикующие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание застрахованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.
Организатором медицинского страхования является страховая организация.
Страховая организация:
1) заключает договор со страхователем и получает от него
страховые взносы;
2) выдает страховые полисы застрахованным, по которым они получают медицинскую помощь;
3) заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами и оплачивает оказанные ими услуги;
4) участвует в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством;
5) устанавливает страховые тарифы.
Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицинских услуг застрахованным и прямой доход страховой организации.
В зависимости от использования доходов страховые организации делятся на коммерческие и некоммерческие.
Некоммерческие - используют доход для финансирования деятельности организации и развитая здравоохранения, но не могут рисковать своими капиталами и имеют право вкладывать средства только в высоконадежные ценные бумаги, предприятия и банки, допускающие немедленное возвращение всех средств страховой организации в случае необходимости.
Коммерческие - более свободны в своих операциях, могут осуществлять прямую капитализацию своих доходов всеми законными путями, при этом гарантируя выполнение своих обязательств по договорам медицинского страхования. Поэтому такие страховые организации широко используют в своей деятельности андерайтинг и перестрахование.
АНДЕРАЙТИНГ (англ. undrwriting, дословно - подписка) - система, позволяющая изучить партнеров, с которыми заключается договор с целью установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Изучение здоровья,
условий и образа жизни страхуемого проводится по медицинской карте, тестированию и беседе с ним. При этом прогнозируется потребность и стоимость его медицинского обслуживания с учетом его индивидуальных особенностей.
ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ капитала страховой компании в более крупной компании, которая берет на себя ответственность за соответствующую часть дохода менее крупной компании.
К основным видам медицинского страхования относятся:
- Обязательное медицинское страхование - ОМС;
Добровольное медицинское страхование - ДМС.
ОМС является частью социального страхования, гарантирующее населению страны социальную защиту в виде определенного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Этот вид страхования осу-
ществляется государственными (например, Территориальный фонд ОМС) и негосударственными некоммерческими организациями и контролируется государством.
Для ОМС характерны: 1) массовый характер; 2) гарантированный минимум медицинских услуг; 3) государственная или контролируемая государством организация; 4) подчинение основным целям системы здравоохранения.
Медицинская помощь оказывается застрахованным в соответствии с базовой программой ОМС. Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ. На основе базовой программы РФ в регионах разрабатывается и утверждается территориальная программа ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг, который не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, а также органом управления здравоохранением.
В соответствии с программой гражданам гарантируются: 1) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и довра-чебную помощь), осуществление мероприятий по профилактике заболеваний; 2) стационарная помощь.
Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС. а з амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.
ДМС - может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Может быть индивидуальным и групповым, оно осуществляется различными, часто коммерческими страховыми компаниями, на основании различных пакетов страховых программ, по дифференцированным тарифам, с использованием возрастного страхования (как правило, по более высоким тарифам;.
Страховыми медицинскими организациями предлагается выбор медицинских учреждений и врачей, различные виды медицинских страховых полисов (диагностика, амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь). Средства добровольною страхования могут быть использованы страховщиком в коммерческих целях.
В целом ДМС, снимая часть финансового бремени с общественной системы здравоохранения, обеспечивает высококачественное медицинское обслуживание отдельных групп населения более сервисное, чем в рамках ОМС. При этом медицинские услуги становятся для населения менее дорогими, чем их полная частная оплата. Часть средств в соответствии с условием договора может быть возвращена стра-
хователям или застрахованным в качестве премии за здоровый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества. Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает: 1) больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств); 2) лекарственное страхование (обеспечение лекарственными средствами за счет страховых фондов); 3) стоматологическое страхование; 4) профилактическое страхование; 5) реабилитационное страхование; 6) страхование от несчастных с.>гучаев и травм; 7) страхование на случай временной нетрудоспособности; 8) страхование на случай стойкой нетрудоспособности: 9)репродуктивное страхование женщин, 10) страхование жизни.
Перечисленные виды страхования могут быть использованы наиболее широко частными страховыми компаниями. В перспективе комплексное страхование здоровья может быть использовано и в системе ОМС.
Система медицинского страхования предоставляет гражданам право на:
1. ОМС и ДМС.
2. Свободный выбор медицинской страховой организации.
3. Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.
4. Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.
5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.
6. Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине
ущерба, независимо от того, предупреждено это или нет в договоре медицинского страхования.
7. Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено условиями договора.
Таблица 1
Особенности ОМС и ДМС
| оме | ДМС | |
| Некоммерческое | Коммерческое | |
| Является видом | Социального страхования | Личного страхования |
| Характер страхования | Всеобщее или массовое | Индивидуальное или групповое |
| Регламентируется Законом | "О медицинском страховании граждан в РФ" | "О страховании", "О медицинском страховании граждан в РФ" |
| Кем осуществляется | Государственными и контролируемыми государством организациями | Страховыми организациями различных форм собственности |
| Кто определяет правила страхования | Государство | Страховая организация |
| Кто является страхователем | Государство (органы местной исполнительной власти), работодатели | Юридические и физические лица |
| Источники средств | - взносы работодателей; - государственный бюджет | - личные доходы граждан; - прибыль работодателей |
| Программа" медицинского страхования | (гарантированный минимум услуг) утверждается органами власти | Определяется договором страховщика и страхователя: |
| Тарифы устанавливаются | По единой утвержденной методике | Договором страховщика и страхователя |
| Система контроля качества | Определяется государственными органами | Устанавливается договором субъектов страхования |
| Доходы могут быть использованы | Только для основной деятельности - медицинского страхования | Для любой коммерческой и некоммерческой деятельности. |
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
20. Финансово- правовые основы обязательного медицинского страхования
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством Российской Федерации и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.
Фонды обязательного медицинского страхования ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.
Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе обязательного медицинского страхования.
Федеральными постановлениями и законопроектами в течение ряда лет была сформулирована четкая структура медицинской сферы соцстраха. Этими положениями обозначаются права каждой из сторон, регламентируются правовые и финансовые отношения всех участников страховой медицинской системы.
Как определяются права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования? Какие функции принадлежат каждой из сторон, и как это отражается на соблюдении социальных гарантий для граждан России?
Определение участников социального медицинского страхования
Согласно принятых на законодательном уровне нормативов субъектами обязательного медицинского страхования являются такие участники этой социальной системы:
- Субъекты, в пользу которых производятся страховые выплаты — застрахованные лица;
- Плательщики страховых взносов — эту функцию выполняют страхователи, они же — работодатели застрахованных лиц;
- Участники финансового сектора этой сферы — Федеральный фонд, страховые мед. учреждения, страховые фонды территориального формата;
- Организации медицинского профиля деятельности — поликлинические отделения, лечебные стационары, профилактории, диспансеры, стоматологические клиники, специализированные медицинские учреждения.
В этой структуре субъектов медицинского страхования основным и единственным гарантом выступает федеральный Фонд социального страхования. Его полномочия и права подтверждены правительственными гарантиями.
Все перечисленные субъекты обязательного медицинского страхования имеют обязательства перед другими участниками, а также перед федеральными структурами, наделенными правом осуществления контроля за выполнением установленных нормативов и законопроектов.
Бесперебойная и эффективная работа всех субъектов становится возможной при тесном и добросовестном выполнении этих обязательств.
Все действия каждого из участников должны подтверждаться в документальном формате. Например, — право получения выплат застрахованным лицом должно подтверждаться фактом регулярной уплаты страховых медицинских взносов работодателем претендента на денежное пособие. В то же время для получения этой суммы необходимо подтверждение факта страхового случая от медицинского учреждения, производившего осмотр или лечение застрахованного лица. При этом само медицинское заведение, принимающее участие в системе страхового медицинского обеспечения не имеет права отказывать в оказании помощи застрахованному лицу. Медики этой организации обязаны оказать помощь даже в тех случаях, если сумма страховки превышает реальные расходы на лечение обратившегося гражданина.
Так как субъектами медицинского страхования являются в основном юридические лица, то выполнение их обязательств контролируется уполномоченными по социальному страхованию. В их обязанности входит контроль за выполнением финансовых обязанностей, соблюдение режима финансовых операций, предоставлением качественных медицинских услуг.
Страхователи
Один из ключевых субъектов обязательного медицинского страхования есть работодатель застрахованного лица. К этой категории также относятся и индивидуальные предприниматели, и физические лица, нанимающие на временную или сезонную работу сотрудников в рамках трудовых договоров. Также сюда относятся служащие нотариальной структуры и адвокатуры.
Главными требованием к страхователям является своевременная и полноценная уплата страховых взносов за своих сотрудников.
Функциональные обязательства этой категории сводятся к таким действиям:
- Заключение договоров на услуги территориальных фондов обязательного медстрахования;
- Внесение взносов в соответствии с установленным графиком и в полном объеме;
- Обеспечивать меры по минимизации влияния вредоносных факторов на здоровье своих сотрудников.
Все категории страхователей обязуются предоставлять страховщику всю информацию о здоровье своих сотрудников, а также об условиях их труда. При этом работодатели обязаны выполнять рекомендации, целью которых является улучшение условий труда в интересах здоровья наемных и штатных сотрудников.
Еще одна категория страхователей формируется для отдельных групп граждан, не имеющих постоянного трудоустройства, либо пользующихся социальными государственными льготами и финансовой поддержкой на федеральном уровне. Для таких людей страхователем могут выступать федеральные службы социального обеспечения, органы исполнительной федеральной или муниципальной власти, структуры местного самоуправления.
В этой группе участников субъектами медицинского страхования выступают физические лица, в пользу которых совершаются страховые взносы от страхователей. По сути, застрахованные лица являются непосредственными выгодоприобретателями в случае наступления страхового случая.
Застрахованными лицами, как следует из описания полномочий и обязанностей страхователей, могут являться как трудоустроенные граждане, так и те, кто по разным причинам не имеет возможности трудиться — матери в декретном отпуске, инвалиды, лица, состоящие в службе занятости на временном учете.
Страховщики
Эта наиболее расширенная структура участников страховой медицинской системы обеспечивает движение финансовых средств, их исчисление и распределение. Также в полномочия этих субъектов обязательного медицинского страхования включаются составление страховых договоров, функция контроля за выполнением требований со стороны страхователя, а также проверка подлинности факта страхового случая.
Основным действующим лицом этой структуры является Федеральный фонд обязательного медстрахования.
В различных регионах действует его разветвленная сеть — территориальные органы соцстрахования по медицинским страховым рискам.
Связующим звеном между фондом, его подразделениями, страхователями и застрахованными субъектами выступают медицинские страховые учреждения. Они наделены компетенцией в составлении и подписании договоров по медицинской страховке. Также им доверено составление тарификации по выплатам в конкретным страховых случаях, определение суммы страховых взносов, а также право аккредитации медучреждений.
Эта группа страховщиков обязательно должна быть аккредитована на федеральном уровне, и степень ее компетентности должна подтверждаться наличием лицензии Минфина. В рамках обслуживания застрахованных лиц эти субъекты медицинского обязательного страхования производят учет средств, их распределение, обеспечивают инвестирование и сохранность.
Наряду с финансовыми структурами участниками обязательного медицинского страхования являются и заведения медицинского профиля. Обязательным требованием к этим участникам страховой системы является их присутствие в федеральном реестре медицинских организаций. Такое право сопровождается также соответствующей аккредитацией, наличием лицензии и подтвержденной компетентностью врачебного персонала.
В качестве данного субъекта также могут выступать и частные медицинские предприниматели, ведущие свою собственную медицинскую практику.
Как можно заметить, все перечисленные субъекты, которые являются участниками обязательного медицинского страхования, не смогли бы действовать разрозненно, и их отношения направлены на достижение общей цели — обеспечения социальной защиты застрахованных лиц, а также поддержание финансовых интересов в рамках федеральных программ соцобеспечения.
Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, ФОМС, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователь
Страхователь - ϶ҭᴏ та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников. В качестве страхователей при обязательном медицинском страховании выступают:
органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения;
организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
Постановлением Правительства РФ от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС и формы свидетельства о регистрации страхователя в ТФОМС при ОМС" утверждены соответствующие Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС.
Организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, подлежат регистрации в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в качестве страхователей для работающего населения.
В качестве страхователей для неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Организации подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их нахождения, причем регистрация организаций в качестве страхователей осуществляется территориальным фондом в 5-дневный срок с даты представления в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2002 г. N 438 "О Едином государственном реестре юридических лиц", федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц.
Указанное Постановление предусматривает, что сведения о дате регистрации юридического лица в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо дата снятия юридического лица с учета в качестве страхователя, представляются соответствующими органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации юридического лица в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Указанные сведения представляются в электронном виде с использованием средств электронной цифровой подписи по каналам связи на условиях, установленных соглашением сторон. Формат передаваемой информации устанавливается Федеральной налоговой службой, а при невозможности передачи сведений в указанном виде органы государственных внебюджетных фондов направляют их почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС определяют, что организация, имеющая обособленные подразделения, обязана зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде по месту нахождения каждого обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании на основании заявления установленной формы.
Заявление представляется в территориальный фонд в срок не позднее 30 дней с даты создания обособленного подразделения с представлением копий документов, подтверждающих создание обособленного подразделения (учредительные документы, в которых содержатся сведения о создании обособленного подразделения, или распоряжение (приказ) о создании обособленного подразделения и положение об обособленном подразделении); документов, подтверждающих исполнение организацией обязанности по уплате налога, зачисляемого в фонды обязательного медицинского страхования; свидетельства о регистрации организации в качестве страхователя в территориальном фонде по месту ее нахождения. Указанные копии документов должны быть заверены нотариально.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС предусматривают, что индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и физические лица подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их жительства.
В том случае если частные нотариусы осуществляют свою деятельность в другом месте, они подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту осуществления этой деятельности.
ТФОМС осуществляет регистрацию индивидуального предпринимателя в качестве страхователя в 5-дневный срок с даты представления федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2003 г. N 630.
Сведения о дате регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо сведения о дате снятия индивидуального предпринимателя с учета в качестве страхователя, представляются органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Регистрация частного нотариуса в качестве страхователя, согласно Правилам регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС, осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты издания приказа о назначении лица на должность нотариуса. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе и (или) уведомления о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства (по месту осуществления деятельности); лицензии на право нотариальной деятельности; приказа о назначении на должность нотариуса; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС также предусматривают регистрацию адвоката в качестве страхователя на основании заявления установленной формы. Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты выдачи удостоверения адвоката с приложением нотариально заверенных копий удостоверения адвоката; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Регистрация физического лица в качестве страхователя осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты заключения трудовых договоров с работниками, а также договоров гражданско-правового характера, на вознаграждения по которым в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии трудового договора с работником или договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Органы исполнительной власти субъектов РФ выступают в качестве страхователей для неработающего населения. Их регистрация как страхователя осуществляется в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании.
Указанные органы регистрируются на основании заявления установленной формы, которое подается в срок не позднее 30 дней с даты их учреждения.
ТФОМС ведет журнал регистрации страхователей, которые регистрируются в территориальном фонде. Форма журнала устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Кроме всего прочего, на каждого зарегистрированного страхователя территориальным фондом заводится дело страхователя, в котором хранятся документы, относящиеся к регистрации страхователя.
Каждому страхователю при регистрации в территориальном фонде присваивается регистрационный номер, структуру которого утверждает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Этот регистрационный номер не может быть повторно присвоен другому страхователю, в том числе после снятия страхователя с учета в территориальном фонде, а также в случае смерти физического лица.
Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании территориальный фонд в течение 5 дней с даты внесения учетной записи в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю.
При перечислении средств, подлежащих зачислению в доходы фондов обязательного медицинского страхования, в платежных поручениях, а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, страхователь указывает свой регистрационный номер страхователя в территориальном фонде.
Внесение изменений в дела страхователей - организаций, состоящих на учете в территориальном фонде, и снятие их с учета при их реорганизации, ликвидации, а также при изменении места нахождения или исключении юридического лица, прекратившего свою деятельность, из Единого государственного реестра юридических лиц по решению регистрирующего органа осуществляется территориальным фондом на основании сведений, представленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Об изменении места жительства и других сведений, указанных при регистрации в территориальном фонде, страхователи - частные нотариусы, адвокаты и физические лица уведомляют в письменной форме территориальный фонд в 10-дневный срок с даты внесения таких изменений в Единый государственный реестр налогоплательщиков.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - частных нотариусов и адвокатов осуществляется в случае прекращения ими деятельности в этом качестве или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - физических лиц осуществляется в случае истечения срока (прекращения) действия трудовых договоров, заключенных с работниками, а также договоров гражданско-правового характера или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Территориальные фонды обеспечивают сохранность документов и сведений, представленных для регистрации страхователей в территориальных фондах, в полном соответствии с законодательством Российской Федерации.
ФОМС
Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Эти учреждения созданы на основе Постановления Верховного Совета РФ N 4543-1 от 24 февраля 1993 г., в рамках которого было утверждено Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Типовое положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Фонды обязательного медицинского страхования - ϶ҭᴏ самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие выполнение Закона РФ "О медицинском страховании" и реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").
Основными задачами Федерального фонда являются:
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
ФФОМС выполняет следующие основные функции:
осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
осуществляет в полном соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
ежегодно представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год.
Формирование и исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в полном соответствии с бюджетным законодательством РФ. Порядок расходования средств при проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Федерального и территориальных фондов ОМС, других субъектов медицинского страхования определены Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1).
В соответствии с ним, из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:
финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.
Величина нормированного страхового запаса ФОМС определяется в размере не менее 15 процентов от общей суммы субсидий, направляемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (решение правления Федерального фонда ОМС от 19 сентября 2007 г. N 13А/01).
Средства нормированного страхового запаса ФОМС направляются территориальному фонду на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации на выполнение территориальной программы ОМС на основании заявки территориального фонда.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования средства нормированного страхового запаса в размере до 10% средств, предусмотренных по указанной статье, резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года.
Эти средства, в случае их неиспользования в течение года, направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в полном соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). При этом заключается территориальное тарифное соглашение (генеральное соглашение о ценах и тарифах).
Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг на территории.
Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в полном соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.
Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.
Оплата медицинской помощи производится на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого медицинским учреждением и страховщиком, и может осуществляться в двух вариантах:
1. Непосредственная оплата территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями (в данном случае фонд или его филиал выступает в качестве страховщика - выполняет функции медицинской страховой организации).
2. ТФОМС передает средства обязательного медицинского страхования на основе сведений о заключенных договорах страхования и в полном соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования ОМС страховым медицинским организациям, которые осуществляют расчеты с медицинскими учреждениями. Взаимодействие фонда обязательного медицинского страхования и медицинской страховой организации, а также их взаимная ответственность регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и положением о проведении обязательного медицинского страхования филиалами территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.
Итак, благодаря включению обязательного (социального) медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения, достигается высокая степень социальной защиты населения в части обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.
По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.
В соответствии со статьей 6 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в полном соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.
Итак, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховые медицинские организации
(СМО, страховщики)Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В соответствии со статьей 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в полном соответствии с законодательством РФ.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
Итак, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы (Приложения 1, 2, 3).
Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в полном соответствии с условиями договора. В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля.
По мнению Д.П. Савинова, структура страховых медицинских отношений принципиально отличается от страховых отношений другого вида наличием договора с медицинским учреждением. Пока у страховщика нет такого договора, он не вправе вступать в страховые медицинские отношения.
Одно из существенных условий указанного договора - "порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств". Поскольку ϶ҭᴏ условие объявлено законом как существенное, недостижение соглашения по нему может привести к тому, что договор не будет признан заключенным. Достигнуть же соглашения здесь крайне сложно. Медучреждения категорически не желают, чтобы их контролировали, и, пользуясь своим монопольным положением, просто отказываются заключать договоры, в которых такое условие имеется.
В результате страховщик вынужден заключать договор с медучреждением даже тогда, когда условия о контроле отсутствуют или порядок контроля не конкретизирован, что эквивалентно отсутствию таких условий. Из-за этого становится сомнительным право страховщика проводить медицинское страхование, а следовательно, появляется угроза санкций (Савинов Д.П., 2000).
Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.
Медицинские учреждения
Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения, вместе со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, обязательно должно быть указано:
наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
Оглавление книги открыть закрыть
Об авторах
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПОНЯТИЕ И СУЩНОСТЬ ПРАВА
1.1. Понятие права
1.2. Структура правоотношения
1.3. Правонарушение и юридическая ответственность
1.4. Виды правонарушений
Глава 2. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ
2.1. Понятие медицинского права
2.2. Правовое обеспечение охраны здоровья граждан в России
Глава 3. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
3.1. Общемировая практика функционирования здравоохранения
3.2. Современная система здравоохранения - система регулируемого страхования здоровья граждан
3.3. Общемировые концепции развития здравоохранения
Глава 4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ
4.1. Этапы развития медицинского страхования в РФ
4.2. Понятие страхования. Особенности медицинского страхования
4.3. Субъекты медицинского страхования
Глава 5. ПРАВА ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
5.1. Понятие и виды прав пациента
5.2. Социальные права и гарантии
5.3. Права различных категорий граждан
5.4. Права граждан при оказании им медицинской помощи
5.5. Права лиц без гражданства, иностранцев, беженцев, граждан РФ за границей
5.6. Льготы, предусмотренные в сфере охраны здоровья
5.7. Социальные налоговые вычеты
5.8. Виды нарушений прав пациента
Глава 6. ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, СПОСОБЫ И СРЕДСТВА ИХ ЗАЩИТЫ
6.1. Права медицинских работников
4. Право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Федеральный закон № 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:
- субъекты ОМС:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС);
- участники ОМС:
1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды);
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.
Статья 10 Федерального закона № 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 “О беженцах”. К ним относятся: 1) беженцы - это лица, которые не являются гражданами Российской Федерации и которые в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находятся вне страны своей гражданской принадлежности и не могут пользоваться защитой этой страны или не желают пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не могут или не желают вернуться в нее вследствие таких опасений; 2) члены семьи беженца - признание беженцами лиц, являющихся членами одной семьи, осуществляется в отношении каждого члена семьи, достигшего восемнадцатилетнего возраста.
Статья 11. Страхователи
1. Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями):
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.
В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страхователи - организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
В соответствии со ст.ст. 12, 13 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.
Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
В новой системе обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в качестве страховщика выступает единственная организация - Федеральный фонд. В соответствии с новым правовым положением Федеральный фонд становится ключевым субъектом, аккумулирующим и распределяющим средства обязательного медицинского страхования. Правовую основу деятельности Федерального фонда составляют Конституция Российской Федерации, Бюджетный кодекс РФ, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год, нормативно- правовые акты Правительства Российской Федерации и уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
Статья 13. Территориальные фонды
1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы ипредставительства.
Таким образом, территориальные фонды могут создаваться только субъектами Российской Федерации. Федеральный законодатель установил специальную цель их деятельности - реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут использовать переданное им имущество субъектов Российской Федерации и имущество, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, на праве оперативного управления (подп. 3 ст. 34, подп. 9 ст. 51 комментируемого Закона). Собственником имущества территориального фонда является субъект Российской Федерации.
Территориальные фонды не являются структурными подразделениями Федерального фонда.
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицин-
ского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.
5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).
7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).
8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
В системе обязательного медицинского страхования главная особенность нового правового положения страховых медицинских организаций заключается в том, что с 1 января 2011 г. они утратили статус страховщика. Вместе с тем они продолжают оставаться страховыми организациями.
Основное понятие страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Во-первых, таким видом деятельности вправе заниматься только страховая организация. Во-вторых, она должна обладать специальной правоспособностью - иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
Страховая медицинская организация может осуществлять отдельные полномочия страховщика (Федерального фонда) в соответствии с комментируемым законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Так, согласно п. 2 ст. 38 в договоре о финансовом обеспечении должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по оформлению, переоформлению, выдаче полиса обязательного страхования, проведению экспертиз качества оказанной медицинской помощи, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и др. Согласно п. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного страховщиком.
Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу непосредственно участвуют в страховых правоотношениях по ОМС.
Как было указано выше, страховые медицинские организации с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).
Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:
О своей деятельности,
О составе учредителей (участников, акционеров),
О финансовых результатах деятельности,
Об опыте работы,
О количестве застрахованных лиц,
О количестве медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ,
О видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи,
О выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи,
О правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,
О порядке получения полиса ОМС,
Об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.
Частью 10 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).
В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.
Статья 15. Медицинские организации
1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по
разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.
3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.
4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.
5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
Таким образом, изменилось правовое регулирование деятельности медицинских организаций, участвующих в программе ОМС.
На основании ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:
1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ).
Наиболее важное изменение касается порядка включения медицинских организаций в соответствующий реестр.
Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом № 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.
В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.
Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:
Ликвидации организации,
Утраты права на осуществление медицинской деятельности,
Банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.
Согласно ч.5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
Загрузка...
