Организация обязательного медицинского страхования на современном этапе развития здравоохранения. Медицинское страхование Территориальная программа ОМС

Появление первых элементов страхования на Руси связывают с памятником древнерусского права - «Русской правдой» (Х-ХI вв.). В нем, в частности, приводились нормы материального возмещения вреда общиной в случае убийства. Так, за убийство члена княжеской семьи и при том, что убийца не будет пойман, община, на территории которой было совершено преступление, должна была выплатить 80 гривен, а в случае убийства простолюдина - 40 гривен.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Согласно Кошкину И.В. развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап - с июня 1903 - по июнь 1912 года.

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

а) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;

б) амбулаторное лечение;

в) родовспоможение;

г) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

а) расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных);

б) предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

в) повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

г) полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей;

д) временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального

страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декларации были следующие: распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала «социалистической» и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.

19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.

Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап - с ноября 1921 по 1929 год.

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров №19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования. Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап - с июня 1991 года по настоящее время.

Лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. Проанализируем современное состояние системы медицинского страхования в Российской Федерации как одну из основных социально-ориентированных программ. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), развиваясь как часть личного коммерческого страхования, имеет общую с ним историю. В 1835 году в России началось личное страхование, было создано частное акционерное страховое общество «Жизнь», которое до 1847 года имело монополию на личное страхование. В современном ДМС получают распространение дифференцированные программы страхования, в которые по выбору страхователей могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование, страхование с целью реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.

Причиной появления медицинского страхования в России стало быстрое развитие промышленности в ее западных районах. Чем сложнее становилось производство, тем больше ценились обученные кадры. Тратить деньги на персонал стало выгодно.

В 1858 году в Риге при фабрике «П.Х. Розенкранц» появилась первая больничная касса, которая пополнялась за счет средств владельца и самих рабочих. Страховка выплачивалась в случае болезни или смерти. Позже подобные кассы появились на многих фабриках империи.

В 1912 году российская Дума приняла первый закон о социальном и медицинском страховании рабочих и членов их семей. В то время страховой системой было охвачено всего 2% населения России. Распространить практику больничных касс на весь рабочий класс в 1917 году попыталось Временное правительство, а затем и Совнарком. Параллельно сформировалась новая «советская медицина», подчинявшаяся народному комиссариату здравоохранения.

С окончанием НЭПа в 1929 году страховая медицина была ликвидирована и утверждена единая - «всеобщая и бесплатная». С 60-х годов система стала буксовать: остаточный принцип финансирования охраны здоровья приносил свои плоды. В начале 90-х ситуация переросла в критическую: денег из бюджета катастрофически не хватало, и никто не мог ответить, сколько их нужно и почему врачи получают одинаковую зарплату за неодинаковую работу. Тогда в России вспомнили о медицинском страховании. Бюджетная модель здравоохранения уступила место бюджетно-страховой медицине.

Таблица 1.1. Этапы становления российского страхового рынка

Формирование страхового рынка в его современном виде началось в 1988 году с принятием Закона СССР «О кооперации». Именно с этого момента начинается возрождение коммерческого страхования в России. На первом этапе - этапе демонополизации - первые страховые организации создавались практически в законодательном вакууме, без какой-либо адекватной правовой регламентации, без опыта работы, квалифицированных кадров и необходимых знаний, при полном отсутствии рыночной инфраструктуры. Источником методологических и практических разработок, страховых технологий и, в значительной степени, кадров для новых страховых компаний был старая система Госстраха СССР. Сама она к тому времени пришла в критическое состояние, особенно осложненное распадом единого страхового пространства СССР, неоднократными изъятиями средств страховых резервов государством на покрытие своих финансовых нужд и уходом многих ключевых персоналий.

На этом этапе был дан старт развитию системы обязательного медицинского страхования. Тогда был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. №1499-1, установивший правовые основы системы. В соответствии с ним была разграничена сфера обязательного и добровольного медицинского страхования. Таким образом, установилась характерная для многих стран система медицинского обеспечения: минимум медицинских услуг - по системе ОМС, остальное - в добровольном порядке.

Этап демонополизации окончательно завершился с принятием 27 ноября 1992 года Закона «О страховании», заложившего основы правового регулирования страхового дела на ближайшие несколько лет. Несколькими месяцами раньше Указом Президента от 10.02.92 г. №133 в целях обеспечения эффективного развития рынка страховых услуг, а также защиты прав и интересов страхователей, страховщиков и государства была учреждена Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор). С ее функционированием связан второй этап в истории современной системы государственного регулирования страхового рынка России - этап экстенсивного роста .

На этом втором этапе наблюдался беспрецедентный в мировой истории рост страхового рынка. Показатель числа страховых компаний по состоянию на 01.01.1996 г. достиг 2745, а годовой объем страховой премии по добровольному страхованию - с 86,99 млрд. руб. за 1992 год до 15 680,1 млрд. руб. за 1995 год, выплаты - соответственно с 29,2 млрд. руб. до 10 261,3 млрд. руб.

Росстрахнадзор стал центральным звеном российской системы государственного регулирования страхового дела. Именно через него в основном осуществлялась государственная политика в области страхования.

К концу этапа экстенсивного роста в целом был создан страховой рынок и система его регулирования, отвечающая потребностям своего времени.

Третий этап - этап перераспределения - берет свое начало в первой половине 1996 года. Его начало связано с резким изменением нормативной базы страхования (введение в действие второй части ГК, принятие Закона РФ «Об акционерных обществах», регулирующий деятельность в том числе и страховых акционерных обществ и т.д.).

Четвертый этап - этап адаптации - начался после кризиса 17 августа 1998 года. Тогда началась переориентация на преимущественное регулирование финансовой устойчивости страховщиков.

Пятый этап - этап интеграции начался 20 ноября 1999 года, когда были утверждены соответствующие изменения в законодательство в части долей иностранного капитала.

Количественные тенденции развития российского страхового рынка образуются в результате различных процессов, происходящих в трех ключевых отраслях страхования: страховании жизни, страховании ином, чем страхование жизни, и обязательном страховании.

Добровольное медицинское страхование - один из новых «нетрадиционных» для России видов страхования. Рынок добровольного медицинского страхования в России пока молод - ему около десяти лет.

В нашей стране система медицинского страхования начала формироваться с 1991 года, когда был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Он предусматривал введение системы обязательного медицинского страхования и разрешил деятельность по добровольному медицинскому страхованию.

Согласно части 5 статьи 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. №1499-I, «добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». Фактически эта норма закона не соблюдается: многие страховые медицинские организации предлагают программы ДМС, охватывающие медицинские услуги, предусмотренные базовой программой ОМС.

Непродолжительная история развития добровольного медицинского страхования в России может быть охарактеризована несколькими этапами.

Первый этап ограничен 1991-1993 гг. В этот период основу ДМС составляли виды и варианты, предусматривающие прикрепление застрахованного контингента к выбранному им (или страхователем) лечебному учреждению (или нескольким лечебным учреждениям), оплату фактически оказанных в рамках программы, предусмотренной договором, услуг и возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса. В указанных договорах по существу отсутствовало понятие «страховая сумма». Ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение страховых операций. В силу специфики налогообложения юридических лиц в части уплачиваемых ими страховых взносов и физических лиц в части получаемых ими страховых выплат, договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не только и не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором оплаченной медицинской помощи, сколько для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

Второй этап (1993-1994 гг.) характеризуется появлением на рынке (в дополнение к действовавшим ранее) видов добровольного медицинского страхования, предусматривающих предел ответственности страховщика по оплате оказанных застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, соответствующей стоимости программы ДМС и превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились и в силу развития страховой культуры субъектов страхования, и в силу усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования, отражаемых в существенных пунктах договора страхования, со стороны органов государственного регулирования страховой деятельностью, в частности, Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов не предусматривают.

Третий этап развития добровольного медицинского страхования начался в 1995 году, когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования.

Правовой основой проведения на первом этапе возвратного медицинского страхования явились ст. 6 и ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», декларировавшие право граждан на получение и обязанность страховой медицинской организации на осуществление возврата части страхового взноса по добровольному медицинскому страхованию, если это предусмотрено договором. Однако появившийся позже Закон РФ «О страховании» определил условия возврата части страхового взноса, связанные только с досрочным прекращением договора страхования. Порядок возврата части страхового взноса при досрочном расторжении договора ДМС, а также запрет на возврат неиспользованного страхового взноса по окончании срока действия договора добровольного медицинского страхования, были определены рядом распоряжений Росстрахнадзора, в частности письмом №09/1-3 р/02 от 07.02.95 г.

Таким образом, за это время, во-первых, были заложены основы формирования аналогичной западным системы государственного регулирования страхового рынка; во-вторых, были созданы предпосылки интеграции страхового рынка и системы его регулирования в мировое страховое хозяйство; в-третьих, были допущены негативные моменты, включая слабость использования налоговых регуляторов, отсутствие эффективных инструментов защиты потребителей страховых услуг и др. Вследствие этого выявилась необходимость дальнейшего развития и совершенствования системы государственного регулирования страхового рынка в РФ.

В результате изучения главы студент будет:

• знать историю развития, основные понятия, структуру и правовые основы системы медицинского страхования, роль медицинского страхования в финансировании здравоохранения;
• уметь формулировать цель, задачи и условия обязательного и добровольного медицинского страхования;
• владеть методами составления программ добровольного медицинского страхования.

Ключевые термины: медицинская помощь, медицинское обеспечение, общественное здравоохранение, социальное призрение, медицинское и медико-социальное страхование, обязательное и добровольное медицинское страхование, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы обязательного и добровольного медицинского страхования, доступность медицинской помощи, страховой тариф.

Исторический обзор развития медицинского страхования в России

Развитие медицинского страхования, как одного из способов финансирования медицинской помощи, неотделимо от развития здравоохранения. Можно выделить несколько этапов развития общественной медицинской помощи (здравоохранения), т.е. организации оказания медицинской помощи всему или значительной части населения страны и соответствующего этим этапам становления и развития медицинского страхования в России. На первом этапе общественная медицинская помощь оказывалась в форме благотворительности и социального призрения больных. Страховые механизмы финансирования общественной медицинской помощи на этом этапе не использовались. Средства для оказания помощи выделялись богатыми людьми, церковью, а впоследствии – и государством.

Второй этап развития общественной медицинской помощи связан с отменой крепостного права и развитием земского самоуправления. На этом этапе для финансирования медицинской помощи применяются принципы взаимного страхования.

Третий этап развития общественного здравоохранения в последней трети XIX в. в России связан с возникновением и развитием, как и в большинстве развитых европейских стран, обязательного медико-социального страхования, первоначально – в форме взаимного страхования.

Медико-социальное страхование – форма общественной организации и финансирования оказания медицинской помощи для части или всего общества.

Первые государственные законодательные акты вводили элементы обязательного медико-социального страхования в России для работников горнодобывающей промышленности и железнодорожного транспорта, где наблюдались наиболее опасные условия труда. 6 марта 1861 г. был принят Закон "Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах". Указанный закон рекомендовал устройство при товариществах больничных касс для выдачи пособий членам горнозаводских товариществ, а также единовременных вспомоществований членам их семей. Управление такой кассой осуществлялось советом, члены которого избирались из числа членов кассы, а председатель назначался горным начальником из числа инженеров или чиновников. Членами товарищества выступали все работники данного завода. За счет единовременных правительственных пожертвований, обязательных вычетов из заработной платы (2–3%) рабочих и равных им взносов заводоуправлений (работодателей) в больничных кассах формировались специальные страховые фонды, из которых выплачивались пособия по болезни, пенсии инвалидам, вдовам и сиротам. Всего на казенных горных заводах было учреждено 14 таких товариществ. На 1 января 1886 г. в них числилось 6659 членов и состояло капитала 613612 руб..

Наряду с земской медициной начинает развиваться фабричная медицина, являющаяся элементом обязательного медико-социального страхования работающего населения. В 1866 г. был принят закон, обязывающий владельцев для оказания бесплатной медицинской помощи работникам создавать при крупных фабриках и заводах, имеющих 1000 и более работников, больницы (больничные помещения) из расчета 1 койко-место на 100 работающих и содержать их за свой счет.

Закон выполнялся не полностью. Открывшиеся в 1870– 1880 гг. больницы на крупных заводах были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была неудовлетворительной и охватывала лишь 20–30% всех промышленных рабочих. К 1907 г. медицинская помощь была организована лишь на 38% всех заводов и фабрик страны. Остальные рабочие, как и все прочее население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.

Введение в России медико-социального страхования на основе больничных касс было подготовлено предшествующим развитием социального взаимного страхования. Закон от 23 июня 1912 г. состоял из четырех отдельных законоположений, действие которых было взаимосвязано:

• 1. Закон и Положение о присутствиях по делам страхования рабочих.
• 2. Закон и Положение о Совете по делам страхования рабочих.
• 3. Закон и Положение об обеспечении рабочих на случай болезни.
• 4. Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев.

Законы вступили в действие с 1 января 1913 г. и послужили основанием для введения в действие двух видов обязательного страхования: на случай болезни и от несчастных случаев на производстве. Обязательность страхования при этом распространялась на широкий круг промышленных предприятий, имевших машины и двигатели, с числом рабочих и служащих не менее 20 чел.; а также на промышленные предприятия, не имевшие машин и двигателей, – с числом рабочих и служащих не менее 30 чел. Не подлежали обязательному страхованию на основе вышеперечисленных законов строительные, сельскохозяйственные рабочие, торговые служащие, ремесленники и прислуга.

Страхование на случай болезни предполагалось осуществлять через больничные (страховые) кассы. Первоначально кассы создавались только:

• а) для выдачи пособий своим участникам в связи с их болезнью;
• б) пособий на погребение в случае смерти члена кассы;
• в) пособий члену кассы в случае получения травмы, но только на время лечения и до выяснения исхода повреждения;
• г) пособия роженицам.

Число членов отдельной больничной кассы не должно было быть менее 200 чел. При меньшей численности должна была создаваться общая (объединенная) касса для нескольких предприятий. Все рабочие и служащие предприятия (или нескольких предприятий), при котором учреждалась касса, были обязаны стать ее членами со дня открытия кассы. Поступавшие на работу позднее становились членами кассы со дня допущения их к работе.

Кассы учреждались на основании Устава, управлялись общим собранием уполномоченных, которое являлось директивным органом и решало принципиальные вопросы. В число уполномоченных входили лица, выбранные рабочими-членами кассы, а также представители владельца предприятия, которые вне зависимости от их числа имели 2/3 голосов от числа голосов, принадлежащих присутствующим на собрании рабочим. Председательствовал на собрании всегда сам владелец предприятия, либо его представитель.

Общее собрание больничной кассы избирало членов правления, ревизионную комиссию, заслушивало и утверждало годовой отчет правления, избирало, рассматривало жалобы участников кассы на действия правления. Кроме этого, закон предоставлял собранию полномочия по решению следующих важных вопросов, непосредственно касающихся условий страхования:

• – установление точного размера страховых выплат по случаю болезни члена кассы и пособия роженицам;
• – предоставление права оплаты лечения членам семьи участника (члена) кассы и установление максимальной суммы, которую касса может потратить в каждом случае;
• – утверждение в пределах, установленных законом, конкретного размера страховых взносов, которые должны уплачивать члены кассы и т.п.

Правление было исполнительным органом больничной кассы. Оно состояло из представителей рабочих, которые избирались общим собранием из числа лиц, присутствовавших на собрании, и представителей работодателя, назначенных владельцем предприятия. Количество выбранных лиц всегда должно было быть на 1 чел. больше, чем число назначенных лиц1. Правление избиралось на срок, установленный Уставом кассы. Председатель правления и его заместители избирались правлением из лиц избранных в правление. Но в Уставе кассы могло быть определено, что председателем правления является владелец предприятия. В этом случае выборы председателя не проводились.

Финансовые средства кассы складывались из взносов работников и работодателей. Рабочие платили от 1 до 2% заработка (в мелких кассах допускалось 3%), работодатель уплачивал от 0,7 до 1,3% от суммы заработной платы работников. Размер взносов в каждой больничной кассе устанавливался общим собранием уполномоченных. В соответствии с законодательством за время болезни страховые взносы с членов кассы не удерживались.

Чем выше был доход работника, тем больше был процент его обязательных взносов в больничную кассу. Взносы начислялись с заработка не выше 5 руб. в день или 1500 руб. в год. Суммы страховых выплат ограничивались максимальным размером, исчисленным с заработка в 1500 руб., как бы ни был велик действительный заработок члена кассы. Следовательно, здесь применялся страховой принцип финансовых взаимоотношений между больничной кассой и ее членом: размер страховой выплаты был ограничен, но определялся в соответствии с вносимыми страховыми взносами.

Кассы имели и другие источники финансовых средств: доходы от имущества кассы, пожертвования, денежные взыскания, налагаемые правлением, пени и другие случайные поступления.

В соответствии с законодательством средства кассы подразделялись на оборотный и запасной капиталы. Текущие расходы кассы производились за счет оборотного капитала, который формировался из регулярных взносов, приплат и доходов с имущества больничной кассы, а также добровольных пожертвований.

Запасной капитал выполнял функцию резерва оборотных средств и в случае их недостатка направлялся на текущие расходы. Его источниками были суммы взносов и приплат в размере, предусмотренном уставом кассы. По закону этот размер должен был быть в пределах от 5 до 10% суммы поступлений в кассу. Кроме того, в запасной капитал перечислялся остаток средств кассы по результатам работы за год, и некоторые другие поступления. Если размер запасного капитала достигал суммы, равной сумме расходов кассы за последние два года, то отчисления в него прекращались. Если же его сумма становилась ниже суммы двухгодичных расходов, то отчисления должны были возобновиться. Закон также устанавливал, что при достижении запасным капиталом размера двухгодичных расходов общее собрание кассы могло уменьшить размер взносов участников ниже нижнего предела, т.е. ниже 1% от суммы заработка.

При недостатке средств на текущие расходы правление больничной кассой должно было либо увеличить взносы, либо сократить расходы. Кроме того, закон предоставлял кассам право на получение в определенных обстоятельствах ссуд и пособий из государственных средств, для чего руководство кассы должно было направить просьбу министру торговли и промышленности. Ссуды подлежали погашению за счет средств запасного капитала.

Временно свободные средства больничных касс должны были помещаться в государственные и гарантированные правительством ценные бумаги и ценные бумаги других государственных учреждений, а также во вклады и на текущие счета государственного банка или государственной сберегательной кассы. Размещение таких средств на текущие счета частных кредитных учреждений разрешалось только по указанию министра промышленности и торговли, согласованному с Министерством финансов.

Кассы выплачивали пособия по случаю болезни, травм, родов и наступления смерти. Они оказывали также помощь членам семей застрахованных, но сумма расходов на оказание этой помощи не должна была превышать 1/3 приходного бюджета кассы.

Закон устанавливал минимальную и максимальную сумму размера пособия и сроки его выдачи. Конкретный размер пособия определяли сами больничные кассы, которые при этом должны были исходить из своих финансовых возможностей.

Принципы работы больничной кассы имели определенное сходство с принципами ведомственного взаимного страхования. Финансовая устойчивость больничных касс в определенной степени поддерживалась государством, поскольку они имели право на получение ссуд и пособий за счет государственных средств. Кроме того, забота государства о финансовой устойчивости больничных касс проявлялась в установлении правил об образовании запасного капитала, а также в точном указании на то, каким образом должны размещаться временно свободные средства больничных касс.

В соответствии с Законом от 23 июня 1912 г. больничные кассы находились под тройным надзором. Их деятельность контролировали следующие организации:

• 1. Фабричные инспекции, которые утверждали уставы больничных касс, имели право производить ревизию денежных средств кассы, следить за правильным поступлением взносов, взыскивать с предпринимателей невнесенные в срок платежи. Инспекции также осуществляли проверки делопроизводства и отчетности больничных касс.
• 2. Присутствия по делам страхования рабочих (страховые присутствия). В их состав входили чиновники и владельцы промышленных предприятий в количестве 13 чел., и 2 представителя от рабочих. Эти присутствия действовали в каждой губернии и области, а также в городах (Санкт-Петербург, Москва, Одесса, Варшава). Председателем присутствия являлся по должности соответственно губернатор, градоначальник или обер-полицмейстер. Присутствия по делам страхования рабочих подчинялись совету по делам страхования рабочих.
• 3. Совет по делам страхования рабочих. В соответствии с законом от 23 июня 1912 г. это был центральный орган по делам страхования рабочих, учрежденный при Министерстве торговли и промышленности. В его состав входили 26 членов, в том числе заместитель министра торговли и промышленности, по 2 члена от министерства торговли и промышленности и министерства внутренних дел, по 1 члену – от министерств юстиции, финансов и путей сообщения, Главного управления землеустройства и земледелия, Медицинского совета или Главного управления врачебного инспектора, Петербургского губернского земства, Петербургской городской думы, и 5 представителей владельцев предприятий и участников больничных касс. Совет по делам страхования рабочих издавал

Нормативные документы по вопросам обязательного страхования рабочих и служащих от болезней и несчастных случаев. В частности, по его инициативе был разработан и утвержден 6 марта 1913 г. типовой ("нормальный") устав общих больничных касс. Совет также рассматривал жалобы на деятельность страховых присутствий.

Присутствия по делам страхования рабочих (страховые присутствия) были наделены следующими функциями в части взаимодействия с больничными кассами:

• 1) организационно-контролирующая функция, состоявшая в выдаче разрешений на открытие больничных касс и осуществлении контроля за их деятельностью. Присутствия должны были утверждать устав кассы в случае его значительного отклонения от типового устава; выдавать разрешение на соединение нескольких больничных касс в одну, проводить ревизии денежных средств больничной кассы, ее делопроизводства, отчетности правления и т.п.;
• 2) ведение реестра больничных касс;
• 3) защита интересов членов больничных касс, в том числе рассмотрение жалоб на фабричных инспекторов, предпринимателей, членов правлений;
• 4) участие в установлении отношений между больничными кассами и лечебными учреждениями, в частности, определение суточной стоимости содержания и лечения лиц, застрахованных в больничных кассах, в больницах, принадлежащих городским или земским самоуправлениям.

В соответствии с законодательством больничные кассы предназначались, прежде всего, для страхования от болезней и несчастных случаев, что подразумевало только выдачу пособий. Больничные кассы имели право оказывать помощь членам семей застрахованных, но расходы на эту помощь не должны были превышать 1/3 части приходного бюджета больничной кассы.

Закон от 23 июня 1912 г. не запрещая больничным кассам заниматься организацией медицинской помощи, а именно: устраивать и содержать собственные амбулатории, приемные покои и больницы; входить в соглашения с городскими и земскими общественными управлениями, а также с частными лечебными заведениями. Работодатель решал самостоятельно или по согласованию с органами управления больничных касс вопрос о применении механизмов оплаты и способах предоставления медицинской помощи в фабричных, земских и городских лечебницах или в медицинских учреждениях больничной кассы. Это послужило основой для создания больничными кассами собственных лечебных учреждений.

И больничные кассы начали вести работу в этом направлении. Например, больничная касса завода "Насаль" в 1914 г., наряду с выдачей пособий членам касс, начала оказывать медицинскую помощь членам их семей, для чего заключила соглашения с 19 докторами, 26 акушерками, а также фельдшерами, зубными врачами и массажистами. Они принимали больных у себя на дому или по месту основной работы на основании талонов, выдаваемых в конторе больничной кассы. Аналогичным образом было организовано оказание медицинской помощи и в других кассах, например, действовавших в Смоленской губернии, Казани.

Наряду с этим некоторые больничные кассы пошли по пути создания своих амбулаторий, больниц, аптек. Организация оказания медицинской помощи членам больничных касс на основе страховых принципов являлась важным моментом для организации их медицинского обслуживания. Кассы, как правило, выбирали врачей, у которых могли лечиться их члены. Но при этом кассы имели возможность осуществлять контроль за качеством медицинского обслуживания, а также за соотношением цены и качества оказываемых медицинских услуг. При необходимости касса могла отказаться от услуг одного врача и заключить договор с другим.

Важным, на наш взгляд, является тот факт, что государство не предпринимало усилий к централизации сбора финансовых средств в системе обязательного медико-социального страхования в Российской империи. Страховые принципы, лежавшие в основе организации больничных касс, обусловили их стремление к объединению. Ведь чем больше страхователей в обществе взаимного страхования, тем устойчивее его финансовое положение. Сосредоточивая в своих руках большие финансовые ресурсы, организация взаимного страхования имела возможность на их основе организовывать предоставление более качественных медицинских услуг. В связи с этим в Российской империи активизировалась работа по созданию объединенных больничных касс в Санкт-Петербурге, Москве, Риге, Харькове и других городах.

Государство через Совет по делам страхования рабочих и присутствия по делам страхования рабочих осуществляло надзор за деятельностью больничных касс. Но эти органы имели, главным образом, контрольные функции, они не осуществляли централизованного руководства страховыми организациями. Кассы сами решали такие принципиальные вопросы, как установление размеров страховых взносов и страховых выплат, определение круга застрахованных.

Отличительной чертой больничных касс было то, что в их работе непосредственное участие, и материальное, и организационное, принимали владельцы предприятий, которые могли действовать сами или через представителей. Другой важной особенностью деятельности больничных касс было то обстоятельство, что члены ее правления исполняли свои обязанности бесплатно. Количество больничных касс неуклонно росло (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Организация больничных касс для обязательного медикосоциального страхования в Российской империи в 1914–1916 гг.

С установлением Советской власти, в связи с началом радикального реформирования системы обязательного медико-социального страхования, можно говорить о четвертом этапе развития общественного здравоохранения и медицинского страхования в России на основах его централизации и обеспечения всеобщности охвата населения.

В 1919 г. В. И. Ленин подписал Декрет от 19 февраля "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате которого все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и сто отделам на местах. Декретом упразднялась страховая медицина. Результаты такой реформы в деле борьбы с инфекционными заболеваниями на первых порах были достаточно убедительными. Значительно снизился уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулез, сифилис и др.), детская смертность и т.д.

Для медико-социального страхования периода НЭПа характерны чрезвычайно большой объем страхового обеспечения, широкий охват и дифференцированный подход к организации страхования различных групп трудящихся, что создавало трудности при реализации законодательно-нормативных актов.

Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали также лица, занятые на сезонных и временных работах, батраки и батрачки, работающие на дому, состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства, работники артелей, ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в фабрично-заводских школах, студенты, проходящие практику, выборные лица, литературные работники. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.

В объем обеспечения при медико-социальном страховании входили:

• – оказание лечебной помощи;
• – выплата пособий при временной утрате трудоспособности по случаю болезни, увечья, при карантине, беременности, родах, уходе за больным членом семьи;
• – выплата пособий при кормлении ребенка и на предметы ухода за ним;
• – выплата пособий по инвалидности;
• – выплата пособий членам семьи в случае смерти или безвестного отсутствия кормильца;
• – выплата пособий на погребение;
• – выплата пособий по безработице.

В 1924 г. в СССР действовало только 956 больничных касс, что в 2,5 раза меньше, чем в 1916 г. в Российской империи. Но объем застрахованных лиц вырос в 3 раза. При этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Динамика развития обязательного медико-социального страхования в СССР в период 1916–1924 гг.

К 1928 г. медико-социальное страхование охватывало более 9 млн чел., т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.

Необходимо отдельно отметить, что деятельность больничных страховых касс строилась на основе актуарных расчетов, т.е. использовались расчеты страховых рисков и предстоящих выплат застрахованным лицам по взятым на себя обязательствам. Для определения параметров страховых рисков (уровня и частоты возникновения заболеваемости, травматизма, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности и других страховых случаев) сотрудниками страховых касс использовались отчетные данные о результатах деятельности за предыдущие годы.

4 марта 1924 г. было принято "Положение о порядке организации медицинской помощи застрахованным и членам их семей и расходовании средств, предназначенных на эти цели". Этот документ послужил финансовой основой для завершения формирования системы ОМС в современном его понимании и создания организационной структуры медицинской помощи застрахованным гражданам. Медицинская помощь населению оказывалась государственной системой здравоохранения, лечебными учреждениями страховых касс и частными врачами и клиниками. Застрахованные лица обслуживались в государственных медицинских учреждениях и лечебных учреждениях больничных страховых касс за счет страховых средств.

Страховых средств на медицинское обслуживание не хватало. Страховые взносы, по расчетам, должны были составлять 25% от объема необходимых на медицинскую помощь расходов, но фактически покрывали не более 13% нужных расходов. При этом в сельской местности складывалось особенно трудное положение с финансированием медицинского обслуживания, так как из-за низкого размера фонда оплаты труда сам объем страховых взносов был незначительным. Поэтому было принято решение о выделении фонда лечебной (медицинской) помощи из системы фондов социального страхования.

С февраля 1925 г. управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам было передано Народному Комиссариату Здравоохранения РСФСР и его подразделениям (наркомздравам автономных республик и губздравам) через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам. Управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного Комиссариата Труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.

Отделы медицинской помощи решали задачи не только по организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам, но и по сохранению здоровья и оздоровлению рабочих, а также по осуществлению координации работы других структур для решения лечебных и оздоровительно-профилактических задач. Руководству отдела по решению органов социального страхования разрешалось дополнительно использовать средства местных операционных фондов пенсий и других пособий на мероприятия по профилактике заболеваемости и производственного травматизма, в том числе на организацию домов отдыха, местных санаториев, профилакториев и т.д.

В соответствии с Постановлениями ЦИК и Совнаркома СССР от 15 августа 1926 г. и ЦИК и Совнаркома РСФСР от 07 марта 1927 г. № 25-1 в системе организации и финансирования медицинской помощи в рамках медико-социального страхования были произведены очередные кардинальные изменения:

• а) ликвидированы все отделы, подотделы и отделения фондов медицинской помощи застрахованным лицам, существовавших в то время в аппаратах Наркомздрава РСФСР, Наркомздрава автономных республик и местных органов здравоохранения;
• б) переведены в полное управление и распоряжение органов здравоохранения фонды медицинской помощи застрахованным лицам;
• в) полностью возложена на аппарат здравоохранения организация медицинской помощи застрахованным лицам;
• г) установлено, что средства фонда медицинской помощи застрахованным не подлежат включению в бюджет и для их использования составляются отдельные планы и сметы, при этом средства могли использоваться на все виды лечебной и профилактической помощи застрахованным;
• д) определено, что средства медицинского страхования являются дополнением к местному и государственному бюджетам и не должны вести к снижению бюджетных ассигнований на здравоохранение, указывалось на необходимость их учета вне баланса по особым приходно-расходным сметам, прилагаемым к отчету об использовании бюджетных средств;
• е) определено, что средства медицинского фонда перечисляются: в размере не менее 10% от общей суммы в республиканский и 3% – во всесоюзный фонды.

Важно!

Эти изменения привели к слиянию медико-социального страхования в форме взаимного страхования на основе больничных касс и государственной медицины (для госслужащих) в бюджетно-страховую медицину.

На оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц использовались и бюджетные средства, для чего бронировались специальные суммы из государственного и местного бюджета. Страховые средства фонда лечебной помощи являлись дополнением к бюджетным, кроме того, определенное участие в данном направлении финансирования в форме дотаций принимало Главное управление социального страхования за счет консолидации всех средств медико-социального страхования.

Испытываемые здравоохранением трудности, в том числе и при организации и проведении медицинского обслуживания застрахованных лиц, в первую очередь обусловливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926–1927 гг. бюджетные средства составляли всего 30,9% от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства ОМС соответственно 69,1%. Расходы на медицинское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств ОМС.

Введение бюджетно-страховой медицины стало естественным средством централизации управления экономикой при построении социализма. В 1920–1930-х гг. система социального страхования СССР достигла своего расцвета и практически была на уровне развитых европейских стран, опережая

США и Японию, где социального страхования в то время еще не существовало. В 1927 г. средства социального страхования составляли в национальном доходе: в СССР – 4,5%, в Германии – 7,5%, в Великобритании – 3,75%. Но в дальнейшем, начиная с 1929 г., в результате принятого политического курса на полную централизацию управления всем народным хозяйством страны, медико-социальное страхование как самостоятельная система социального страхования, восстановленная в период НЭПа, была по существу вновь упразднена, вследствие чего здравоохранение лишилось важного, существенного и дополнительного, а порой и основного источника финансирования.

Важно!

С этого периода можно говорить о начале пятого этапа развития общественного здравоохранения – бюджетной медицине, в которой страховые принципы не применялись.

Данные преобразования советского здравоохранения связаны с именем Н. Семашко. Он положил в основу предложенной системы здравоохранения несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX в. Однако в основу государственной политики они были впервые положены в Советской России.

Исторический экскурс

Следует заметить, что идеи централизации здравоохранения рассматривались задолго до Октябрьской революции. Еще в конце XIX в. в недрах Министерства внутренних дел России была создана комиссия под председательством профессора С. Боткина, как было сказано, для "изыскания мер к повсеместному оздоровлению России". Комиссия, меняя своих председателей, продолжала работу практически до самого начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Г. Рейн, который окончательно сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением, разрабатывавшуюся комиссией с самого начала ее деятельности. Для организации такой системы комиссия впервые в мире разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью (или, по-современному – программы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью).

Характеризуя подход современного ему здравоохранения к проблемам здоровья нации, Г. Рейн писал, что до сих пор "медицинское дело сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план". Именно общественной гигиеной и санитарией и должно было в первую очередь заняться планируемое министерство.

Однако медицинская общественность эту идею осудила. Против выступило и большинство известных врачей, а также самое авторитетное объединение российских врачей – Пироговское общество. Все они боялись, что министерство станет бюрократической надстройкой, которая будет мешать свободному развитию земской и городской медицины. Не одобрили замысел и представители ведомственной медицины, уже тогда распространенной в России. К слову сказать, левые партии, в том числе большевики, также идею не поддержали, выступая за развитие обязательного медицинского страхования по примеру Германии. Тем не менее Николай II учредил Главное управление государственного здравоохранения, которое под давлением Госдумы, отражавшей в этом вопросе настроения большинства тогдашней общественности, было ликвидировано в 1916 г.

Однако воцарившаяся после революции разруха убедила большинство врачей в том, что в таких условиях необходимы концентрация ресурсов, государственное управление и планирование медицинской отрасли. И в июне 1918 г. по предложению Всероссийского съезда медико-санитарных отделов Советов был создан Наркомат здравоохранения. После бурных дебатов это решение в конце концов поддержало и Пироговское общество. А дальше усилиями Н. Семашко и его последователей система бюджетного здравоохранения уже начала строиться плановым образом.

Впервые в мире для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны была создана специальная организация – Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина в конечном счете была ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств (а эта проблема преследовала советскую медицину все годы ее существования) достичь достаточно серьезных результатов, по крайней мере в преодолении традиционных инфекционных заболеваний, уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения. Идея комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально это сейчас звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимание всего мира.

Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт – участковая поликлиника – районная больница – областная больница – специализированные медицинские институты.

Однако, несмотря на все усилия Н. Семашко, включить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства, а также номенклатура. Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.

Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система – от женских консультаций и участковых роддомов до специализированных институтов.

Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были контролировать условия труда и здоровье работников. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте.

Впоследствии медсанчасти появились практически на всех крупных предприятиях.

Профилактика понималась Н. Семашко и в узком, и в широком смысле. В узком – как санитарные мероприятия, в широком – как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Н. Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров. Они должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.

Важной мерой профилактики, по мнению Н. Семашко, были вакцинация, впервые принявшая общенародный характер и послужившая изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. К пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а также широкие слои общественности. В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха – профсоюзам, т.е. общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было следить за оздоровлением трудящихся. Но Н. Семашко понимал политику оздоровления значительно шире, включая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и в конце концов решение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с жилищной нуждой беднейшего населения.

Важно!

В начале 1990-х гг., с распадом СССР и наступившим экономическим кризисом, власти новой России отказались от бюджетного финансирования здравоохранения и восстановили ОМС для финансирования медицинской помощи первоначально для работающих граждан, а затем и для всего населения. С этого времени начался и продолжается шестой период развития общественного здравоохранения – переход к преимущественному финансированию здравоохранения за счет ОМС, который мы подробно рассмотрим в последующих параграфах настоящей главы.

Сегодня, с учетом рационально понятого зарубежного опыта, многие специалисты считают, что, несмотря на все проблемы, система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе.

Тем не менее система, выстроенная Н. Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей интерес во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые, наряду с дефицитом качественных медицинских и сервисных услуг, в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.

Представление о социальной обусловленности болезней и борьба с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения очень помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке. Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания – сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых лишь частично, как теперь ясно, можно объяснить условиями жизни. Отсюда слишком большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами, (хотя и социальными мерами удалось достичь многого).

Стройность системы оборачивалась жесткостью: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Они не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между последними. Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Хотя опыт Великобритании, где тоже использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывая, что системе как таковой подобная жесткость вовсе не присуща.

Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам. В результате СССР, вначале догнавший передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х гг., стал все больше отставать.

Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных к власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги. Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.

Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую многие экономисты характеризуют следующим образом:

• – отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
• – неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
• – асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
• – неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.

И в этом смысле система Н. Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.

Эти проблемы осознаются современным Министерством здравоохранения РФ (Минздравом) и врачебным сообществом, и проводимые сегодня реформы здравоохранения направлены в конечном итоге на их решение.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).

Глава 8. Развитие медицинского страхования в Российской Федерации

Глава 8. Развитие медицинского страхования в Российской Федерации

8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Медицинское страхование - одна из форм социального страхования, которое, в свою очередь, является частью системы страхования в целом. Рассмотрим это более подробно.

Страхование представляет собой систему правовых и экономических отношений по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых премий (страховых взносов), а также иных средств страховщиков.

Особенность страхования как вида предпринимательской деятельности заключается в том, что ей присущ известный риск, обусловленный обязанностью страховщика компенсировать оговоренный заранее ущерб. Страхование осуществляется в тех случаях, когда вероятность наступления рисков может быть оценена, и существуют определенные финансовые гарантии со стороны страховщика о компенсации ущерба.

Страхование можно классифицировать следующим образом:

по объекту страхования: личное, имущественное, страхование ответственности;

по форме проведения: обязательное, добровольное;

по способу образования и использования страховых резервов: рисковое, накопительное;

по количеству застрахованных (в одном договоре): индивидуальное, коллективное.

Основная функция страхования в условиях рыночной экономики - это возмещение финансовых и материальных потерь гражданина или юридического лица, наступивших в результате болезней, несчастных случаев, стихийных бедствий, техногенных катастроф, неисполнения обязательств контрагентами (партнерами) и др.

Под социальным страхованием в широком смысле понимают систему, обеспечивающую гражданам право на труд, заработок

и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Таким образом, социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др. Кроме того, социальное страхование обеспечивает финансирование профилактических и оздоровительных мероприятий, предоставляет социальные гарантии по случаю беременности и родов, рождения ребенка.

Медицинское страхование - одна из форм социального страхования. Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в России, является Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее, в 1993 г., законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Согласно закону, медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности органов государственной власти, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в условиях рыночной экономики и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на гарантированную (бесплатную) медицинскую помощь.

В широком смысле медицинское страхование - это новая форма правовых и экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая сохранение и восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Рассмотрим организационно-правовую и финансовую основу каждого из этих видов в отдельности.

8.2. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ

8.2.1. Проблемы становления обязательного медицинского страхования в России

Принятие в 1993 г. новой редакции Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не могло сразу изменить положение в одной из самых сложных сфер общества - здравоохранении.

Внедрение обязательного медицинского страхования в России осуществлялось в сложной политической и социально-экономической ситуации. Изначально поставленные в законе цели и механизм их реализации устаревали, не успевая за происходящими изменениями в законодательстве и экономике, поэтому медицинские работники, население в первые годы реализации закона не увидели ожидаемых изменений в системе здравоохранения, улучшения организации и качества медицинской помощи. Более того, в то время социальные ожидания настолько превысили достигнутые результаты, что породили сомнения в правильности сделанного выбора - перехода на принципы медицинского страхования.

Одной из причин отсутствия ожидаемых результатов с введением закона было резкое сокращение бюджетного финансирования системы здравоохранения. Другая причина - неспособность страховых медицинских организаций выполнять возложенные на них законом функции дополнительного источника финансирования и защиты прав пациентов. В первую очередь это было связано с выраженным дефицитом финансирования (страховые организации не могли приращивать финансовые средства путем размещения свободных финансовых ресурсов на банковских депозитах и в ценных бумагах), а также с несовершенством действующего законодательства, поэтому в последующем законодатель ввел в правовое поле новые субъекты страхования, - Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, - как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

В то же время финансовая ситуация в системе ОМС не улучшалась вследствие сохранения на исходно низком уровне тарифа страхового

взноса на работающее население. Ситуация усугублялась и тем, что планируемый объем финансирования в системе ОМС уменьшался за счет выраженного недопоступления из местных бюджетов платежей на неработающее население, а также прямых изъятий органами исполнительной власти финансовых средств ТФОМС на цели, не связанные с охраной здоровья граждан. Кроме того, финансовые органы с момента поступления из фондов ОМС дополнительных средств уменьшали, пропорционально им, бюджетную долю расходов на здравоохранение, тем самым сводя на нет увеличение финансирования системы здравоохранения.

Ситуация обострилась еще рядом обстоятельств. Перенос акцентов финансирования с бюджета на фонды ОМС привел в ряде субъектов РФ к смещению центра управления от органов управления здравоохранением к ТФОМС, что, в свою очередь, стало причиной конфликтных ситуаций.

Неоднозначное отношение вызывала предусмотренная законом норма, позволяющая фондам ОМС наращивать финансовые ресурсы, размещая их в ценных бумагах и банковских депозитах. По тем временам эта законодательная норма была сама по себе настолько революционной, что в условиях жесточайшего финансового дефицита, естественно, не могла не вызвать у медицинской общественности негативную реакцию.

Внедрение ОМС проходило в условиях обострения экономического кризиса в стране, задержек в выплате заработной платы, снижения уровня жизни населения. На этом фоне формирования новых организационных структур (фондов, страховых медицинских организаций), которые располагали для своего развития иными, чем организации здравоохранения, финансовыми ресурсами, породило в среде работников здравоохранения чувство социальной несправедливости и как следствие этого неприятие самой системы ОМС.

Система ОМС планировалась как эффективная форма социальной защиты граждан в грядущих рыночных реформах. ОМС должно было защитить граждан, которые получали медицинскую помощь при советской системе здравоохранения, от случайностей рынка и сохранить им гарантии бесплатной медицины. В перспективе - создать эффективную систему управления качеством медицинской помощи, повысить правовую ответственность медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, обеспечить права пациента на получение гарантированной (бесплатной) меди-

цинской помощи, свободу выбора врача и медицинских учреждений. Не все, что было задумано, удалось.

Еще одной существенной проблемой внедрения ОМС оказались чрезмерно большие обязательства государства по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью в объеме Программы государственных гарантий.

Сохранение дисбаланса между государственными обязательствами в системе ОМС и их реальным финансовым обеспечением оказалось серьезным препятствием в развитии ОМС. При этом реальны два пути решения проблемы: первый - пересмотр обязательств государства в сторону их уменьшения, второй - перераспределение фондов потребления в пользу здравоохранения.

В период становления ОМС были и другие отрицательные моменты: рост цен на медикаменты, изделия медицинского назначения, продукты лечебного питания, медицинские услуги, что, безусловно, тяжким бременем легло на пациентов и систему здравоохранения в целом. Процесс оказания платных медицинских услуг стал неуправляемым, что привело к формированию теневого сектора в здравоохранении. Государство стало выделять все меньше средств на общеоздоровительные мероприятия, профилактику, санаторно-курортное лечение, что в итоге негативно сказалось на состоянии здоровья нации.

Эти и другие проблемы, безусловно, не способствовали популяризации ОМС, замедляли совершенствование и развитие его правовых, организационных и финансовых механизмов.

В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение ОМС обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль над ее качеством, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

8.2.2. Организация обязательного медицинского страхования на современном этапе развития здравоохранения

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС - это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы исполнительной

власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения - организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:

Выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

Получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинско-

му работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансовокредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке (подробнее см. главу 9).

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помощи и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения. СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы - это:

всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС - создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:

Обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;

Разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;

Разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования - создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

8.3. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, ДМС является частью личного страхования и видом финансовокоммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В истории становления ДМС в современной России можно выделить четыре основных этапа.

Первый этап - 1991-1993 гг.

В это время проводилась кампания заключения договоров, предусматривающих уплату страхователем страховой премии, которая включала в себя стоимость гарантированной оплаты лечения, а также расходы на ведение страхового дела. Так же осуществлялось закрепление застрахованного контингента к выбранным страхователем медицинским учреждениям.

Второй этап - 1993-1994 гг.

В этот период в договорах ДМС устанавливался предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. При этом возврат страхового взноса не был предусмотрен.

Третий этап - 1995-1998 гг.

Характеризовался запретом на проведение операций ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части взноса по окончании срока страхования. С этого момента актуальным стал вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических видов страхования, позволяющего страховой компании нести ответственность в пределах страховой суммы, которая определяется состоянием здоровья застрахованного и финансовыми возможностями страхователя.

Четвертый этап - с 1998 г. по настоящее время

После августовского кризиса 1998 г. наступил качественно новый этап развития ДМС.

С этого времени одной из главных задач ДМС становится обеспечение высокого уровня оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе ОМС. Она реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы ДМС. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медикосоциальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС - возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий - получение дополнительных, высокого качества медицинских услуг, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.

Обязательное медицинское страхование (ОМС).
Система ОМС в России.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).
Основными показателями программы выступают нормативы объемов медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения:
1) норматив посещений амбулаторно-поликлинических учреждений – 8173 посещения на 1000 человек;
2) норматив количества дней лечения в дневных стационарах – 538 дней на 1000 человек;
3) норматив объема стационарной помощи – 2006,6 койко-дня на 1000 человек;
4) средняя длительность госпитализации – 11,4 дня.
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.
Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово- кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.
Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Страхователи в системе ОМС.
Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.
Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.
Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.
Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.
Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:
1) за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере10%причитающихся к уплате страховых взносов;
2) за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;
3) в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;
4) за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.
За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.
Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.
Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

Страховщики в системе ОМС.
По закону «о медицинском страховании граждан в Российской федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.
1-ый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах РФ.
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой.
Финансовые средства фонда образуются за счет:

части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);
взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;
ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

финансирование целевых программ в рамках ОМС;
утверждение типовых правил ОМС граждан;
разработка нормативных документов;
участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;
участие в организации территориальных фондов ОМС;
международное сотрудничество в области МС;
осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;
проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;
средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);
доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

собирают страховые взносы на ОМС;
осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);
осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами.

участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по факту нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;
инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

оплату согласно смете расходов (финансируется 11,2% стационаров на начало 1996г.);
среднюю стоимость пролеченного больного (7,5%);
за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КГС) или медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);
число койко-дней (29,4%);
комбинированный способ оплаты (1,5%).

по смете расходов (20,3% поликлиник);
по среднедушевому нормативу (16,6%);
за отдельные услуги (29,5%);
за пролеченного больного (27,6%);
комбинированный способ оплаты (6%).

Заключение.
Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.

Список использованной литературы:
1. Основы страховой деятельности Т.А. Федорова
и т.д.................

В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII – начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.

Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

2 этап . С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев – закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

• первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;
• амбулаторное лечение;
• родовспоможение;
• больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

• расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных);
• предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
• повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
• полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.
  

Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие:

• распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
• распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.

19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. При чем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы.

В настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения. Однако подавляющую часть средств медицине предоставляют бюджетные ассигнования на обязательное медицинское страхование.

Список использованной литературы

1. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ».
2. Бородин А.Ф. О медицинском страховании//Финансы.-1996.- № 12.
3. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования//Здравоохрание РФ.-2000.- №4.
4. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России//Российский медицинский журнал.-1996.-№ 1.

5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования//Аналитический обзор.-2001 г.
6. Г.В.Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование– М.1998
7. Журнал «Эксперт». – 2001.- №9 и журнал «Страховое дело». -2001.- №4.