Что входит в стоматологические услуги по ОМС? "Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции" Научная новизна исследования

Один из видов обязательного страхования – медицинское. Полисы облегчают получение врачебной помощи в любой точке страны, делая медицину доступнее и дешевле. По полису можно посетить врача, полежать в стационаре или пролечиться амбулаторно. Кроме того, страховка дает возможность бесплатно подлечить зубы.

Где и как можно лечить зубы бесплатно

Стоматология, это одна из самых дорогостоящих сфер во всем мире, наша страна не исключение. За визит к стоматологу приходится выкладывать солидные деньги, а лечение зачастую обходится в астрономические суммы. К счастью менее состоятельных граждан, обычный открывает бесплатный доступ к услугам дантиста.

Основные условия

Ежегодно законодательно утверждается Территориальная программа, в рамках которой на государственном уровне гарантирована бесплатная медицинская помощь (в определенном объеме), в том числе и стоматологическая.

Лечить зубы бесплатно можно в учреждениях, работающих в системе ОМС: стоматологических поликлиниках и кабинетах.

Чтобы уточнить, где вам можно посетить стоматолога по , необходимо обратиться в отделение страховой, выдавшей документ.

Чаще всего такие услуги оказывают поликлиники по месту жительства, но действие полиса распространяется на все регионы, независимо от прописки. Прикрепление происходит по месту временного проживания. Экстренную помощь должны оказать независимо от прикрепления.

Перед посещением некоторых организаций может потребоваться предварительное прикрепление: пишется заявление, заверяется, относится в отделение страховой. Многие поликлиники самостоятельно прикрепляют пациентов. В дальнейшем, для приема у врача достаточно иметь действующий полис ОМС, паспорт и (свидетельство пенсионного страхования). Несовершеннолетним детям паспорт заменяет свидетельство о рождении. Если посещение первичное, дополнительно потребуется тетрадь для истории, в стоматологиях они отдельные от общих. Режим работы специалистов и наличие предварительной записи выясняют на месте, в регистратуре или по телефону.

Объем помощи, оказываемой стоматологами по полису

Перечень услуг стоматологии, оказываемых по полису ОМС, тоже прописан в Территориальной программе.

• Прием – осмотр, консультация (для лежачих, непосредственно на дому).
• Лечение заболеваний полости рта: кариеса, пародонтита, пульпита, гингивита, абсцессов.
• Лечение заболеваний слюноотделительных желез.
• Ручная инструментальная чистка зубного камня.
• Оперативные манипуляции на мягких тканях.
• Удаление зубов и инородных тел из зубного канала, элементарная ортодонтия.
• Травматология: вправление вывихов и подвывихов челюсти.
• Физиотерапия, рентгенография.
• Детская стоматология: лечение, ортодонтия (с применением съемной аппаратуры).

Бесплатно не только проводимое лечение, но и некоторые используемые медикаменты и материалы.

• Пломбировочные: фосфат-цементы, стеклоиномерные цементы, силикатные цементы.
• Полировочные пасты.
• Расходные: перевязочные и шовные материалы, рентгеновская пленка, боры.
• Анестетики и антисептики (отечественные).

По профилю «стоматология» в настоящее время оказывается медицинскими организациями на территории Российской Федерации в порядке и по правилам, регламентированным двумя основными нормативными правовыми актами:

• Приказ Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 27.01. 2012. регистрационный № 23035, опубликован 21.03.2012. в «РГ», федеральный выпуск № 5734, вступил в силу с 01.0.2012.);
• Приказ Минздравсоцразвития России от 13 ноября 2012 года № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 20.12.2012, регистрационный № 26214, опубликован 11.04.2013. в «РГ», специальный выпуск № 6054, вступил в силу с 21.04.2013.) (действует и применяется в ред. Приказа Минздрава РФ от 17.06.2013 года № 469н) (далее по тексту также ).

Соблюдение стандартов медицинской помощи

При оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» взрослым больным и детям со стоматологическими заболеваниями в рамках системы обязательного медицинского страхования медицинской организацией наряду с обозначенными выше порядками медицинской помощи применяются стандарты медицинской помощи . В случае предоставления медицинских услуг по профилю «стоматология» частными лечебными организациями соблюдение стандартов медицинской помощи хоть и является обязательным, но их выполнение регламентировано не так строго: по желанию пациента лечащий врач может выйти за их пределы или сделать некоторые отступления.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях

Настоящий Порядок (далее по тексту статьи «Порядок» означает Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011. № 1496н) устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях медицинскими организациями, независимо от их организационно-правовой формы. Иными словами, медицинская помощь взрослому населению по профилю «стоматология» оказывается на основании одних правил, обязательных для соблюдения государственными и негосударственными медицинскими лечебными учреждениями при , так и бесплатных медицинских услуг . Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «стоматология» в данной статье не рассматривается.

Стоматологические заболевания

Прежде стоит сказать, что стоматоло́гия (от др. греч. στόμα — рот + λογος — слово) — раздел медицины, объектом изучения которого являются зубы, их строение и функционирование, заболевания зубов, соответствующих методов профилактики и лечения зубов, а также болезни полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи.

Стоматологические заболевания, таким образом, исходя из выше предложенного определения «стоматологии», можно обозначить как различного рода заболевания органов полости рта, в частности, зубов, десен, челюстей и проч., а также заболевания пограничных областей лица и шеи.

Пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях закрепляет, что оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, которые включают в себя:

• поражения зубов (кариозные, некариозные и другие)
• травмы (острые и хронические)
• заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы (острые, хронические, специфические воспалительные, онкологические*)
  * в случае выявления в ходе оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях симптомов онкологического заболевания, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи онкологическим больным, утвержденным
• аномалии, дефекты и деформации развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия

Виды медицинской помощи при стоматологических заболеваниях и условия ее оказания

Как обозначено в пункте 3 Порядка медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде:

• (далее по тексту также ПМСП), которая, как закреплено в статье 33 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» № 323-ФЗ (далее по тексту также ФЗ № 323) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь согласно пункту 6 статьи 33 ФЗ № 323 оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
• , которая в соответствии с положениями статьи 35 ФЗ № 323 оказывается гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, в амбулаторных и в стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
• , в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая в силу статьи 34 ФЗ № 323 оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь как обозначено в пункте 2 статьи 34 оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Заметим, что в отношении каждого из указанных выше видов медицинской помощи разработан и применяется (подлежит обязательному применению всеми медицинскими организациями) свой особый специальный порядок оказания медицинской помощи.

Медицинские услуги по профилю «Стоматология»

Необходимо подчеркнуть также и то, что из всех перечисленных видов медицинской помощи, которая может быть оказана взрослым больным при стоматологических заболеваниях, превалирующей является первичная медико-санитарная помощь (ПМСМ). Вероятно, это происходит потому, что ПМСП в отличие от специализированного вида медицинской может оказываться в амбулаторных условиях. Применительно к профилю «стоматология» ПМСП представлена в 2 (два) подвидах: доврачебная и специализированная. При этом доврачебная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: рентгенология, сестринское дело, стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, пр. Специализированная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, челюстно-лицевая хирургия, пр.

Врачебная первичная медико-санитарная помощь по профилю «стоматология» не, оказывается.

Высокотехнологичная медицинская помощь в стоматологии

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утвержден , вступившим в силу 1 января 2014 года (Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 декабря 2013 года, регистрационный номер 30804). Применительно к профилю «Стоматология» указанный выше нормативно-правовой акт не выделяет каких-либо видов высокотехнологичной медицинской помощи. Однако они присутствуют в смежной со стоматологией области - «Челюстно-лицевая хирургия»:

• реконструктивно-пластические операции при врожденных пороках развития черепно-челюстно-лицевой области;
• реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов и деформаций мягких тканей, отдельных анатомических зон и (или) структур головы, лица и шеи;
• реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов костей свода черепа, лицевого скелета;
• реконструктивно-пластические, микрохирургические и комбинированные операции при лечении новообразований мягких тканей и (или) костей лицевого скелета с одномоментным пластическим устранением образовавшегося раневого дефекта или замещением его с помощью сложного челюстно-лицевого протезирования и проч.

Формы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях

Согласно правилам пункта 4 статьи 32 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» медицинская помощь при стоматологических заболеваниях может быть оказана в одной из ниже представленных форм:

• острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента
• Неотложная МП внезапные острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента
• Плановая МП профилактические мероприятия при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью

В состояниях, представляющих угрозу жизни, медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях может быть и должна быть оказана в экстренной форме. В соответствии с пунктом 2 статьи 11 ФЗ № 323 медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Обязанность медицинской организации по оказании гражданам медицинской помощи в экстренной форме прямо закреплена в подпункте 1 пункта 1 статья 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинские вмешательства при оказании стоматологической помощи

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение следующих мероприятий, необходимых для профилактики, восстановления и поддержания здоровья граждан, перечисленных в пункте 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:

• профилактические (в том числе профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуется проводить 1 раз в год).
• лечебные
• диагностические
• реабилитационные

Медицинские работники в стоматологии

Обозначенные выше мероприятия, являющиеся составной частью того либо иного вида медицинской помощи, оказываются следующими специалистами:

• Врачи стоматологического профиля
  • врачи-стоматологи-терапевты
  • врачи-стоматологи-хирурги
  • врачи-стоматологи ортопеды
  • врачи ортодонты
  • врачи-челюстно-лицевые хирурги
  • врачи-стоматологи общей практики
• Фельдшеры и врачи других специальностей (При выявлении признаков стоматологического заболевания указанными медицинскими работниками после проведения мероприятий, направленных на устранение состояний, представляющих угрозу жизни, и на устранение боли, пациент направляется в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи врачами стоматологического профиля.)
• Зубные врачи
• Зубные техники
• Гигиенисты стоматологические

Оказание медицинской помощи при стоматологических заболеваниях

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в рамках медицинских организаций либо их структурных подразделений, а именно:

• в стоматологических поликлиниках;
• в отделениях/кабинетах стоматологического профиля в медицинских организациях;
• в стоматологических кабинетах в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях;
• в мобильных стоматологических кабинетах;
• в хирургических челюстно-лицевых и стоматологических отделениях стационара.

Для каждой из перечисленных выше структурных единиц, в рамках которых может быть оказана медицинская помощь по профилю «стоматология», Порядок предусматривает следующие базовые условия:

• Положение об организации деятельности
• Рекомендуемые штатные нормативы персонала (не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения)

Стоматологические поликлиники

В целях обеспечения единого подхода к на территории Российской Федерации Порядок предусматривает следующие нормативно-правовые регламенты:

• Приложение № 1. Положение об организации деятельности стоматологической поликлиники
• Приложение № 6. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологической поликлиники
• Приложение № 11. Стандарт оснащения стоматологической поликлиники:
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения физиотерапевтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения кабинета функциональной диагностики в стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения мобильного стоматологического кабинета
  • Стандарт оснащения централизованного стерилизационного отделения (блока) стоматологической поликлиники

Отделения/кабинеты стоматологического профиля в медицинских организациях

Применительно к организации работы отделений либо кабинетов стоматологического профиля в медицинских организациях Порядком предусмотрено следующее:

• Приложение № 2. Положение об организации деятельности отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
• Приложение № 7. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения (кабинета, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
• Приложение № 12. Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лабораторий) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь:
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь

Стоматологические кабинеты в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях

Работа стоматологических кабинетов в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях строится с учетом следующим предусмотренных Порядком требований:

• Приложение № 3. Положение об организации деятельности стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях.
• Приложение № 8. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах на предприятиях и в организациях.
• Приложение № 13. Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях

Мобильные стоматологические кабинеты

Мобильные стоматологические кабинеты организованы и действуют в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами, являющимися Приложениями к Порядку:

• Приложение № 4. Положение об организации деятельности мобильного стоматологического кабинета
• Приложение № 9. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала мобильного стоматологического кабинета

Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара

Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара функционируют в медицинских организациях в соответствии с нижепредставленными Приложениями к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:

• Приложение № 5. Положение об организации деятельности хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара
• Приложение № 10. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара (из расчета на 30 коек)

* - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Северный государственный медицинский университет Кафедра терапевтической стоматологии

Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы

Кафедра судебной медицины и права

Организация стоматологической помощи населению

Архангельск

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета В.Ф. Михальченко; доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе (международная

деятельность) ГОУ ВПО «Поморский государственный университет им. В.М. Ломоносова» Федерального агентства по образованию А.Г. Калинин; Организация стоматологической помощи населению:

учебное пособие для врачей-стоматологов /под ред. А.С. Оправина, А.М. Вязьмина.- Архангельск:

Изд-во Северного государственного медицинского университета. – 2011. 519 с.

Целью издания учебного пособия является изложение одного из важнейших разделов дисциплины «Организация стоматологической помощи населению». В нем освещены вопросы организации стоматологической помощи городскому и сельскому населению, виды и структуры стоматологических медицинских организаций, стандарт их оснащения, санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемиологические требования, штатное расписание медицинского персонала и порядок допуска к осуществлению медицинской деятельности. Отражены вопросы состояния и развития альтернативной стоматологической помощи. Представлены основные правовые положения медицинской деятельности в соответствии с требованиями Государственного Образовательного Стандарта Российской Федерации. Учебное пособие предназначено для врачей – стоматологов, преподавателей и студентов медицинских вузов.

Оправин А.С. доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СГМУ; Вязьмин А. М. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного

здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ; Светличная Т.Г. доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и социальной работы СГМУ, директор Института сестринского образования СГМУ; Санников А.Л. доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и социальной работы СГМУ; Токуева Л.И. кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СГМУ;

Кузьмина Л.Н. кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СГМУ; Цыганова О.А. кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и социальной работы СГМУ; Варакина Ж.Л. кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ;

Ившин И.В. кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины и права СГМУ; Спирина М.В. старший преподаватель кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы СГМУ.

1.1. Организация, функции и работа стоматологической поликлиники, отделения,

кабинета……………..…………………………………………………………………..…10

1.1.1. Виды и структура стоматологических поликлиник………………………….….12

1.1.2. Отделения и функциональные кабинеты стоматологических поликлиник…....47

1.1.2.1. Стоматологический кабинет. Стандарт оснащения…………………….....47

1.1.2.2.Терапевтическое отделение……………………………………………….......50

1.1.2.3. Хирургическое отделение…………………………………………………...71

1.1.2.4. Ортопедическое отделение с зуботехнической лабораторией…………....81

1.1.2.5. Отделение детской стоматологии…………………………………………105

1.1.2.6. Физиотерапевтическое отделение (кабинет)………………………….....142

1.1.2.7. Рентгенологический кабинет………………………………………………153

1.1.2.8. Кабинет профилактики…………………………………………………….168

1.1.3. Санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемиологические требования к стоматологическим медицинским организациям………………176

1.1.3.1. Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям……………………………………………….177

1.1.3.2. Санитарно-противоэпидемиологические требования к стоматологическим медицинским организациям…………………..............................................182

1.1.4. Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических организаций…………………………………………………………………….…189

1.1.5. Порядок допуска к осуществлению профессиональной (медицинской) деятельности. Сертификат специалиста…………………………………..….....192

1.1.6. Стоматологическая Ассоциация России……………………………………......204

2.1. Стоматологическая помощь на уровне ФАП, врачебной амбулатории или участковой больницы………………………………………………………………......234

2.2. Стоматологическая помощь на уровне отделения, кабинетов центральной районной больницы (ЦРБ)……………………………………………………………...................237

2.3. Стоматологическая помощь на уровне областной (краевой, республиканской) стоматологической поликлиники……………………………………..……………....238

2.4. Штатные нормативы медицинского персонала для оказания стоматологической помощи жителям сельской местности………………………………………………...240

3.1. Особенности рынка стоматологических услуг в РФ………………………………...246

3.2. Стоматологическая медицинская услуга как экономическая категория…………...255

3.3. Стоматологическая организация как услугопроизводящее предприятие………….256

3.4. Ценообразование стоматологических услуг………………………………………....260

4.1. Стоматологическая учетно-отчетная документация………………………………...268

4.2. Показатели работы врача-стоматолога……………………………………………….293

4.2.1. Основные эпидемиологические показатели…………………………………….293

4.2.2. Показатели стоматологической заболеваемости………………………………..293

4.2.3. Анализ и планирование работы стоматологических лечебно-профилактических учреждений……………………………………….................................................294

4.2.4. Количественные и качественные показатели на терапевтическом приеме…...295

4.2.5. Показатели работы на стоматологическом хирургическом приеме……….…..299

4.2.6. Показатели работы на ортопедическом приеме…………………………….…..299

4.2.7. Показатели работы на ортодонтическом приеме……………………………....300

4.2.8. Порядок расчета основных качественных показателей работы врача-

стоматолога……………………………………………………………………… 301

4.2.8.1. Терапевтический прием…………………………………………………….301

4.2.8.2. Ортопедический прием……………………………………………………..302

4.2.8.3. Хирургический прием………………………………………………………303

4.2.8.4. Детский прием………………………………………………………………303

4.2.8.5. Показатели оценки работы заведующего отделением (терапевтическим и хирургическим)……………………………………………………………..304

4.2.8.6. Показатели оценки работы заведующего ортопедическим отделением...304

4.2.8.7. Показатели оценки работы заведующего производством зуботехнической лаборатории…………………………………………………………………305

4.2.8.8. Анализ деятельности стоматологических учреждений…………………..305

4.2.8.9. Оценка деятельности стоматологического учреждения (в динамике за последние 3-5 лет) …………………………………………………………306

4.3. Международные подходы к изучению эпидемиологии стоматологических

заболеваний……………………………………………………………………………..308

4.4 Стоматологическая заболеваемость населения России………………………………310

4.5. Диспансеризация………………………………………………………………………..315

5.1. Понятие о нетрудоспособности. Виды нетрудоспособности………………………...336

5.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах………..337

5.3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи..339

5.4. Порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу (МСЭ)………...340

5.5. Экспертиза временной нетрудоспособности в практике врача-стоматолога……….341

5.6. Порядок учета и хранения документов удостоверяющих временную нетрудоспособность…………………………………………………………………….343

6.1. Понятие, цели, виды медицинского страхования. Механизм страховой медицины.347

6.2. Задачи и принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники системы ОМС……………………………………………………………….359

8.1. Современная концепция качества медицинской помощи……………………………413

8.1.1 Методологические подходы к изучению качества медицинской помощи…...414

8.1.2 Организационно-методические подходы к оценке качества медицинской помощи за рубежом………………………………………………………………419

8.1.3 Альтернативные подходы к управлению качеством медицинской помощи....423

8.2. Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении РФ……………...431

8.2.1. Организация контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения………………………………………………………………….433

8.2.2. Организация процедуры вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи……………………………………………………………………………435

8.2.2.1.Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС………………………………...........439

8.3. Технологии контроля качества медицинской помощи…………………………….…442

8.3.1. Стандарты и стандартизация в здравоохранении……………………………...442 8.3.1.1.Определение понятия «стандарт», виды стандартов. Порядок разработки и

использования стандартов в здравоохранении……………………………..442 8.3.1.2.Определение понятия «стандартизация». Организация системы

стандартизации в здравоохрании……………………………………………448

8.3.2. Значение медицинского (клинического) аудита в обеспечении и контроле

качества медицинской помощи………………………………………………….451 8.3.2.1.Ошибкоопасные места лечебно-диагностического процесса и пути

снижения риска возникновения врачебных ошибок…………………….....452

8.3.3. Показатели деятельности системы здравоохранения и их значение в оценке качества медицинской помощи………………………………………………….458

8.4. Контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении……………………….466

8.4.1. Значение лицензирования и аккредитации в обеспечении качества

медицинской помощи……………………………………………………………468 8.4.1.1.Определение понятия «лицензирование». Порядок проведения

лицензирования учреждений здравоохранения………………………….....468 8.4.1.2.Определение понятия «аккредитация». Порядок проведения аккредитации

учреждений здравоохранения……………………………………………….471 8.4.1.3.Использование процедур лицензирования и аккредитации в системах

управления КМП за рубежом………………………………………………..475

8.4.2. Значение сертификации и аттестации медицинских работников в обеспечении качества медицинской помощи………………………………….........................477

8.5. Управление качеством стоматологической помощи…………………………………480

9.1. Основы медицинской психологии……………………………………………………..500

9.1.1. Роль медицинской психологии в практической работе врача-

стоматолога….........................................................................................................506

9.2. Вопросы врачебной этики и деонтологии……………………………………………..511

9.2.1. Понятие врачебной этики и деонтологии………………………………………511

9.2.2. Врач и больной…………………………………………………………………...513

ВВЕДЕНИЕ

Востребованность стоматологической помощи в Российской Федерации всегда была высокой. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25%, на 1000 жителей приходится 345-550 случаев. Распространенность кариеса составляет по разным регионам Российской Федерации от 95% до 100%. У лиц старше 35 лет распространенность тяжелых форм пародонтита достигает 100%, а к 65 годам каждый житель России в среднем имеет 5-6 зубов из 28-32. В 99% случаев стоматологические больные обслуживаются в амбулаторнополиклинических учреждениях. В системе здравоохранения Российской Федерации в настоящее время работают 47 тысяч стоматологов и более 18 тысяч зубных врачей со средним специальным образованием. Из всех стоматологов 43,8% составляют стоматологи-терапевты, 8,6% – стоматологи детские, 9,6% – стоматологи-хирурги, 17,7% – стоматологи-ортопеды, 16,7% – стоматологи. Обеспеченность специалистами (врачами-стоматологами и

здравоохранения. Цели реформы здравоохранения изложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997). Существенным образом они отразились на стоматологической службе. Главнейшая задача ее – адаптация к условиям рыночных отношений.

Последнее десятилетие стоматологическая служба Российской Федерации характеризуется:

Широкой и разнообразной сетью учреждений различных форм собственности;

большой численностью кадров; высокой ресурсоемкостью;

появлением новых нормативных документов, регламентирующих профессиональную деятельность, гарантирующих выполнение персоналом своих обязанностей на должном уровне, эффективное и качественное обеспечение оказываемой помощи.

В настоящее время субъектам Российской Федерации даны широкие полномочия, в связи с чем деятельность однотипных учреждений здравоохранения может значительно различаться .

На основе нормативно-правовых актов Российской Федерации в области охраны здоровья населения и практике организации медицинской помощи и, в частности, стоматологической, нами представлены наиболее типичные, оптимальные формы, методы и содержание работы основных структурных элементов системы здравоохранения.

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

1.1. Организация, функции и работа стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

В Российской Федерации деятельность лечебно-профилактических учреждений, в том числе стоматологических, независимо от их организационно-правовой основы и формы собственности, регламентируется Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993г. № 5487-1 (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 г. № 2288, Федеральных законов от 02.03.1998 г. № 30-ФЗ, от 20.12.1999 г. № 214-ФЗ и от 02.12.2000 г. № 139-ФЗ).

Стоматологическую службу планирует и контролирует Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в субъектах Федерации – их администрации, в состав которых входят комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения .

На всех административных уровнях управления здравоохранением предусмотрена должность главного специалиста, в том числе по стоматологии. Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и знающих организацию стоматологической помощи населению. Наиболее часто эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник, в условиях района – главный врач районной стоматологической поликлиники.

Формы и методы работы главного стоматолога

Главный стоматолог осуществляет:

Научное и организационно-методическое руководство работой стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов;

Проведение мероприятий по организации и обеспечению стоматологической помощью населения;

Внедрение в практику работы стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов) новых методов профилактики и лечения заболеваний зубов, челюстей, слизистой оболочки полости рта;

Оказание лечебно-консультативной помощи областной стоматологической поликлиникой городским и районным поликлиникам (отделениям, кабинетам); городской стоматологической – отделениям, кабинетам районных поликлиник;

Организация контроля качества лечебно-профилактической работы поликлиник, отделений, кабинетов;

анализ стоматологической заболеваемости населения; контроль над выполнением планов развития стоматологической

помощи в области, городе, районе;

Контроль проведения плана санации полости рта организованным контингентам населения;

Контроль выполнения плана мероприятий по усовершенствованию врачебного и среднего мед. персонала;

Предоставление справки о состоянии стоматологической помощи населению в управления, департаменты и министерства здравоохранения.

Для полного удовлетворения потребностей населения в стоматологической помощи необходимы сеть учреждений и кадры стоматологического профиля с учетом существующих уровней и структуры патологии челюстно-лицевой области.

Реформы здравоохранения, проводимые в России в последние десятилетия, не могли не коснуться стоматологической помощи . Реформирование организации стоматологической помощи осуществляется разгосударствлением и приватизацией государственных медицинских учреждений, внедрением рыночной экономики, развитием частного сектора и предпринимательства .

В современных условиях стоматологическую помощь населению оказывает сеть государственных и коммерческих стоматологических учреждений. Изменение форм собственности привело к образованию новых структур: частные стоматологические клиники, центры профилактики, узкоспециализированные клиники. К настоящему времени в Российской Федерации сформировалось 3 формы собственности: государственная, частная и смешанная .

Тем не менее, в складывающихся рыночных условиях значительную часть стоматологической помощи берут на себя государственные стоматологические учреждения (поликлиники, отделения, кабинеты).

В целях дальнейшего совершенствования и развития здравоохранения в Российской Федерации был издан Приказ Министерства здравоохранения и

социального развития РФ «Об организации медицинской помощи» от 13 октября 2005г. № 633. Приложением № 1 к данному приказу утверждено «Положение об организации медицинской помощи». Согласно ему выделяются:

1. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)

Стоматологическая помощь в рамках ПМСП организуется в муниципальном районе (в амбулатории, участковой больнице, поликлинике, в том числе детской, районной больнице, центральной районной больнице).

В городском округе стоматологическая помощь организуется в городской поликлинике, в том числе детской, центре, медсанчасти, городской больнице.

ПМСП является гарантированным (доступным и бесплатным) видом помощи, оказываемой гражданам в зоне их первого контакта с системой здравоохранения. Она включает профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений, санитарно-гигиеническое образование (Н. Найговзина, 2005).

2. Стоматологическая специализированная медицинская помощь

В статье представлен анализ оказания стоматологической помощи взрослому населению в г. Уфе по актам экспертизы стоматологической помощи за 2013 год, дана оценка качества медицинской помощи. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины – 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20–29 лет – 24,5 %, 50–59 лет – 19,4 % и 60–69 лет – 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среднее количество страховых случаев по кариесу на каждого мужчину больше, чем на женщину, данный показатель по возрастным группам распределился следующим образом: 7,0 страховых случаев пришлось на группу 40–49 лет, 5,3 страховых случая – на 18–19 лет и 3,7 случая – на возраст 20–29 лет соответственно; на каждую женщину – 5,3 страховых случая в возрасте 18–19 лет, 4,6 случая в возрасте 20–29 лет и 4,3 случая в возрасте 30–39 лет. Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т.д.

страховой случай

городское население

экспертиза качества медицинской помощи

стоматологическая помощь

1. Денисова Е.И. К проблеме оказания стоматологической ортопедической помощи лицам пожилого и старческого возраста// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2012. – № 1. – С.41–44.

2. Леонтьев В.К. Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции. 2013, статья. Availableat: http://www.e-stomatology.ru/publication/.

4. ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014). «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

5. Эрк А.А., Сагин О.В, Суанов А.Н., Бостанджян Г.М. Организация контроля качества стоматологической помощи // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в ХХI веке». – 2012. – № 1. – С.8-14.

Стоматологическая помощь - вид первичной специализированной медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Укрепление здоровья населения невозможно без организации одного из наиболее массовых видов медицинской помощи, которым является стоматология . Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата .

Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. По мнению В.К. Леонтьева (2013), именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени .

Отечественная стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом в основном использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Леонтьев В.К. (2013) считает, что возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.

Введение медицинского страхования привело к организации вневедомственного контроля качества стоматологической помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС). Необходимо признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма контроля качества стоматологических услуг как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями .

Цель исследования. Изучение качества оказания стоматологической помощи в муниципальных стоматологических поликлиниках города Уфы.

Материалы и методы. Было выкопировано 882 карты экспертной оценки качества лечения в поликлинике, заполненные экспертами страховых медицинских компаний. В картах экспертной оценки отражалась следующая информация: пол, возраст больного, период проведенного лечения, диагноз, проведенные диагностические и лечебные мероприятия, оценка качества диагностики и лечения.

Результаты исследования. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины - 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20-29 лет - 24,5 %, 50-59 лет - 19,4 % и 60-69 лет - 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среди женщин превалировала возрастная группа 20-29 лет (39,0 %), 50-59 лет (14,3 % и 60-69 лет (13,3 %). Большинство мужчин оказались в возрастной группе 40-49 лет (28,6 %), 20-29 лет (22,4 %) и 50-59 лет (17,3 %). Обратившиеся по поводу осложненных форм кариеса, таких как пульпит и периодонтит, по возрасту отличались. Так, с пульпитом среди женщин было больше возрастных групп 20-29 лет (25,3 %), 50-59 лет (50-59 %) и 60-69 лет (20,8 %) соответственно. По поводу пульпита большая часть мужчин обратилась в возрасте 50-59 лет (33,3 %), 30-39 лет (29,4 %) и 20-29 лет (19,6 %). Что касается такой формы осложненного кариеса, как периодонтит, среди обратившихся доля возрастной группы 50-59 лет составила 30,6 %, в 30-39 лет - 23,6 %, в 70-79 лет - 23,6 % и 60-69 лет - 11,1 %. Среди женщин на первом месте была возрастная группа 60-69 лет (25,4 %), на втором месте также, как и у мужчин, две возрастные группы - 20-29 и 40-49 лет (по 23,8 % соответственно), на третьем - 50-59 лет (16,2 %).

Изучение структуры обращений по заболеваниям показало, что на первом месте был кариес (36,5 %), на втором - периодонтит (25,6 %), на третьем - пульпит (23,5 %) и на четвертом - пародонтит (14,4 %).

Каждый пациент в течение года может обратиться за стоматологической помощью не только один раз. Чаще всего пациенты боятся и откладывают визит к стоматологу, тем самым накапливая несколько заболеваний зубов и полости рта.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию .

Среднее количество страховых случаев по диагнозу кариес было примерно одинаковым у мужчин и женщин (соответственно 3,0 и 3,2), но имелись различия по возрастным группам. Так, среднее количество страховых случаев по кариесу у мужчин в возрастной группе 40-49 лет составило 7,0 случаев, в возрастной группе 18-19 лет - 5,3 и в возрастной группе 20-29 лет - 3,7 страховых случаев. У женщин распределение страховых случаев по кариесу пришлось на более молодые возрастные группы: 5,3 страховых случая в возрасте 18-19 лет, 4,6 - в возрасте 20-29 лет и 4,3 - в возрасте 30-39 лет.

В целом среднее количество страховых случаев по поводу пульпита также было одинаковым как у мужчин, так и у женщин (по 1,5 страховых случая), но также имелись различия по возрастным группам. Так, 5,7 страховых случаев пришлось на женщин в возрасте 70-79 лет, 2,5 случая - на возраст 60-69 лет и 2,1 случая на возраст 20-29 лет. У мужчин среднее количество страховых случаев больше всего в возрасте 30-39 лет - 2,5 случая, в возрасте 40-49 лет - 2,3 случая и в возрасте 20-29 лет - 2,1 случая.

Среднее количество страховых случаев по поводу периодонтита было в 1,7 раза больше среди мужчин по сравнению с женщинами (2,2 и 1,3 страховых случая соответственно). Наибольшее количество страховых случаев по поводу периодонтита у мужчин наблюдалось в возрастной группе 70-79 лет (7,0 страховых случаев), на втором месте были возрастные группы 30-39 и 50-59 лет (по 2,8 случаев), на третьем - возрастная группа 60-69 лет (2,0 случая). В среднем на каждую женщину в возрасте 60-69 лет пришлось по 2,8 страхового случая, в возрасте 40-49 лет - 2,6 случаев и 70-79 лет - по 2,0 страховых случаев (табл.1).

Таблица 1

Распределение страховых случаев по диагнозу в зависимости от пола и возраста

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами страховых медицинских организаций на основе «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у). Данные проведенной экспертизы вносятся экспертами страховых организаций в «Карту экспертной оценки качества лечения в поликлинике». В карте экспертной оценки указывается все посещения пациентов за год.

Анализ показал, что несоответствие диагностических мероприятий стандартам оказания медицинской помощи было в 14,3 % случаев (126 из 882 соответственно), которые включали в себя: несоответствие при лечении кариеса в 36,5 % случаев, при лечении пульпита - 23,5 %, при лечении периодонтита - 25,2 %, при лечении пародонтита - 14,8 % (табл. 2).

Таблица 2

Структура несоответствия диагностических мероприятий

Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного были следующие: на первом месте - не отмечен исход лечения (55,1 %), на втором месте - не заполнена зубная формула (34,1 %), на третьем - не указана дата обращения пациента за стоматологической помощью (12,7 %), на пятом - не указан зуб, который пролечили (7,0 %), на шестом - не отмечено количество посещений (4,6 %) и на седьмом месте - не указан диагноз (2,4 %). Также были и такие замечания в заключениях эксперта, как недостаточный сбор анамнеза (22,4 % случаев), отсутствие записей об имеющихся хронических заболеваниях (18,5 %), неразборчивость записей (12,2 %), некорректное ведение медицинской документации (5,1 %) (табл. 3).

Таблица 3

Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного (в %)

Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т. д.

В заключениях эксперта были указаны замечания о завышении количества УЕТ, о недостаточной информации в анамнезе заболевания, с которым пациент обратился за стоматологической помощью, об имеющихся сопутствующих хронических заболеваниях. Недостаточный или формальный сбор анамнеза заболевания и хронических заболеваний не позволяют в полной мере представить полную ситуацию о заболевании, а также могут усугубить или удлинить период лечения, влияют на выбор лекарственных препаратов, с которым необходимо провести эффективное лечение.

Таким образом, анализ карт экспертной оценки качества лечения позволил выявить основной контингент населения, который обращается за стоматологической помощью, дефекты ведения медицинской документации, дефекты проведенных лечебно-диагностических мероприятий, уровень квалификации врачей-стоматологов при оказании стоматологической помощи.

Рецензенты:

Ахмадуллина Х.М., д.м.н., профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г. Уфа.

Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г.Уфа.

Библиографическая ссылка

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, N 7, 2015 год
Карпова О.В.
Заместитель директора по лечебной работе
ООО "Про-Дента-Люкс" (г.Калуга)

Общие положения

Общие положения

Система управления качеством медицинской помощи (КМП), с одной стороны, должна соответствовать стандартам менеджмента качества, а с другой - носить гибкий адаптационный характер с учетом специфики деятельности медицинской организации и сложившейся структуры дефектов оказания медицинской помощи. Эффективное управление качеством строится на основе обратной связи, поэтому функция контроля КМП имеет столь большое значение. Изучение структуры дефектов медицинской помощи создает возможности для постоянного совершенствования как системы управления КМП, так и улучшения качества самих медицинских услуг. В связи с этим одной из задач исследования была экспертиза качества стоматологической помощи на основе изучения первичной медицинской документации, изучение организации экспертизы КМП в стоматологических учреждениях г.Калуги и разработка предложений по ее совершенствованию.

Экспертиза является важнейшей составляющей системы контроля КМП. Она проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Как видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.

В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской организации должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура, определяющая:

- ответственного за процесс экспертизы;

- задействованные ресурсы;

- записи, подлежащие регистрации;

- основных поставщиков и потребителей процесса;

- блок-схему процесса;

- комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;

- показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В документированную процедуру целесообразно включить:

- порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;

- формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

- классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев ненадлежащего КМП;

- алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей;

- правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания медицинской помощи;

- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;

- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;

- методы статистического контроля качества процессов;

- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

В настоящее время наличие в медицинской организации документированной процедуры по внутриучрежденческой экспертизе КМП является скорее исключением, чем правилом. Гораздо чаще используются положения, инструкции и иные локальные нормативные документы. Не стали исключением и исследуемые стоматологические организации г.Калуги.

Экспертиза проводится на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы используют в первую очередь первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер.

Методика исследования

Проверка карт представляла собой внеплановую первичную единоличную экспертизу. Проверке было подвергнуто 1002 медицинских карты стоматологического больного (МКСБ) по 501 карте в муниципальных стоматологических поликлиниках (МСП) и частных стоматологических клиниках (ЧСК).

Количество проверенных карт (1002) гарантирует достоверность результатов не менее чем в 95% случаев с максимальной ошибкой выборки не более ±2%.

Карты проверялись во всех отделениях (терапевтическом, хирургическом и ортопедическом) в равных количествах и равных пропорциях по ОМС, ДМС и платной основе. Отбор МКСБ осуществлялся случайным образом. Для достижения репрезентативных результатов экспертизе подверглись не менее 10% карт пациентов, получавших стоматологическую помощь медицинской организации.

Экспертиза МКСБ проводилась следующим образом:



2) на каждый случай экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной больному в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения" (далее по тексту - Карта экспертной оценки). Образец Карты экспертной оценки представлен в Приложении 1.

Применение Карт экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов, клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических документов в области организации и качества стоматологической помощи. С их помощью в процессе экспертизы были оценены основные характеристики стоматологической помощи: безопасность, результативность, эффективность, своевременность, адекватность, доступность, преемственность и непрерывность. На основе Карт экспертной оценки были проанализированы сроки лечения, обоснованность диагнозов, качество проведенных манипуляций, целесообразность использования и эффективность вспомогательных методов диагностики, качество и обоснованность врачебных консультаций, а также качество профилактической работы.

Использование Карт экспертной оценки позволяет оценить качество ведения документации и качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный промежуток времени: месяц, квартал, год.

Экспертиза МКСБ проводилась на основе приказа руководителя учреждения, в котором указывались период его проведения (с 01.12.2013 по 31.12.2013), ответственный исполнитель и отделения, в которых планировалась проверка. После анализа результатов экспертизы были подготовлены аналитические записки, переданные руководству поликлиник для принятия управленческих решений.

Экспертиза качества стоматологической помощи по первичной медицинской документации

Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) является основным источником информации при проведении экспертиз. При их проверке можно выявить не только нарушения в оформлении, но и проследить ход лечебно-диагностического процесса, проконтролировать выполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, выявить врачебные ошибки, оценить качество медицинских услуг и профессиональной деятельности медицинских работников.

Вместе с тем для стоматологии система, при которой выводы эксперта основаны только на анализе медицинских карт, является недостаточной. Специфика стоматологической помощи состоит в том, что результат лечения (пломба, коронка, протез) является осязаемой материальной субстанцией, проверка качества которой на практике вполне реализуема. Однако чаще всего оценка КМП происходит именно по данным МКСБ без визуального контроля качества лечения непосредственно в ротовой полости. Поэтому любое заключение эксперта только по данным МКСБ не может со 100% гарантией отражать истинное положение дел.

Иногда возникают ситуации, когда безупречное по своим потребительским свойствам стоматологическое изделие используется пациентом, не вызывает у него никаких жалоб и объективно способствует его клиническому благополучию, но к оформлению или полноте заполнения МКСБ есть претензии. С точки зрения медицинского права, с которой зачастую не соглашаются стоматологи, при комплексной оценке КМП ненадлежащее оформление медицинской документации рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Более сложная ситуация возникает при положительной оценке КМП по данным МКСБ, в то время как клинический осмотр показывает несостоятельность поставленной пломбы или протеза с точки зрения формы, функции или эстетических параметров.

В ходе настоящего исследования изучалась вся цепочка документооборота: сбор, обработка, оценка, хранение, оформление результатов экспертиз и формирование отчетной документации. Задача состояла в изучении медицинских карт больных, проходивших лечение в стоматологических учреждениях разных форм собственности, для оценки качества ведения медицинской документации и выявления дефектов оказания медицинской помощи и разработке предложений по совершенствованию документации и порядка ее ведения в рамках совершенствования информационного обеспечения управления качеством в стоматологических организациях.

Как было отмечено выше, экспертиза МКСБ проводилась следующим образом:

1) проверялось качество и полнота заполнения всех граф МКСБ;

2) на каждый случай экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (см. Приложение 1). Повторим, что применение Карт экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов, клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических документов в области организации и качества стоматологической помощи. На основе Карт экспертной оценки были проанализированы сроки лечения, обоснованность диагнозов, качество проведенных лечебных манипуляций, целесообразность использования и эффективность вспомогательных методов диагностики, качество и необходимость врачебных консультаций, а также качество профилактической работы.

Использование Карт экспертной оценки позволяет оценить качество ведения первичной медицинской документации и качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный промежуток времени: месяц, квартал, год. В перспективе - формирование на основе Карт экспертной оценки баз данных (БД), позволяющих проводить более качественный и детальный анализ КМП по каждому врачу, отделению, медицинской организации в самых различных разрезах: нозологиям, поло-возрастному составу пациентов, срокам лечения, количеству, видам и тяжести осложнений, количеству и видам дефектов оказания медицинской помощи, наличию необходимого оборудования и расходных материалов, профессиональной подготовки медицинских работников, видам применяемых медицинских технологий и т.д. Результаты подобного анализа позволяют системно изучать структуру и причины низкого КМП, улучшать информационное обеспечение управления качеством, разрабатывать соответствующие корректирующие мероприятия, оценивать их эффективность на основе обратной связи, а главное - постоянно совершенствовать систему управления качеством в медицинской организации, являющуюся основой повышения КМП.

Результаты анализа медицинских карт

В ходе исследования были изучены 1002 амбулаторные карты: 501 (50%) из двух МСП и 501 (50%) из трех ЧСК Калуги. В равных количествах были изучены карты терапевтических, хирургических и ортопедических отделений, карты пациентов, лечившихся за наличный расчет, по ОМС и ДМС.

Во всех МСП и ЧСК МКСБ соответствовали форме 043/у , утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" . В двух ЧСК сотрудниками были разработаны "Листы учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях", в одной ЧСК амбулаторные карты дополнялись вкладышами "Данные объективного исследования".

В одной ЧСК пациенты имели по две МКСБ: одну - терапевтическую, куда записывались данные о терапевтическом, пародонтологическом, хирургическом лечении, и вторую - карту ортопедического отделения, в которой записи осуществлялись только врачами этого отделения. В остальных ЛПУ пациенты имели одну МКСБ.

Ошибки и недочеты в заполнении МКСБ встречались во всех стоматологических организациях.

В паспортной части медицинских карт ЧСК в 0,39% случаев (2 амбулаторные карты из 501) были найдены недочеты, но всегда были заполнены: фамилия, имя и отчество; пол; полная дата рождения пациента; домашний адрес; номер телефона. В паспортной части медицинских карт МСП в 2,2% случаев (11 амбулаторных карт из 501) отсутствовал номер телефона. Дефекты заполнения паспортной части в ЧСК встречались в 2 раза реже, чем в МСП. Это связано с тем, что администраторы ЧСК связываются с пациентами для уточнения даты и времени приема, основываясь на основном принципе менеджмента качества - ориентации на потребителя.

Ни в одной карте в ЧСК и МСП не отмечали профессию пациента.

Графа "диагноз" на титульном листе МКСБ была заполнена в 100% случаев на терапевтическом и хирургическом приеме в ЧСК и МСП, но отличалась количеством недочетов. В записях ортопедов диагноз отсутствовал в 33% случаях в ЧСК и в 45% в МСП. Основной диагноз формировался лишь в отношении "причинного" зуба или тканей пародонта, например: "средний кариес 15", "генерализованный пародонтит" и т.п. По стандартам же необходимо, чтобы диагноз был развернутым и соответствовал международной классификации болезней (МКБ-10) . Только в одной ЧСК диагнозы были полными и развернутыми. Сопутствующий диагноз указывался только в одной ЧСК и то в карточках пациентов, лечащихся за наличный расчет, он отсутствовал в 26% случаев. В МСП основной диагноз был указан в сокращенном виде, сопутствующий диагноз указывали, если пациент посещал несколько специалистов.

Графа "жалобы" была не заполнена ортопедами в 9,5% (16)* случаев в ЧСК и в 26,8% (45) случаев в МСП.
_________________
* В круглых скобках здесь и далее даны абсолютные цифры.

Наибольшее количество дефектов оформления МКСБ выявлено при заполнении граф "перенесенные и сопутствующие заболевания", "развитие настоящего заболевания", "внешний осмотр", "прикус", "состояние слизистой оболочки полости рта", "данные рентгенологических и лабораторных исследований". Стоматологи не считают их нужными и информативными и, соответственно, заполняют эти графы небрежно.

Графа "перенесенные и сопутствующие заболевания" была не заполнена у ортопедов в ЧСК в 40% (68) случаях, в МСП в 48,5% (81) случаях. В этой графе врачи чаще указывают наличие или отсутствие аллергии и болезни Боткина в анамнезе. Следует отметить, что в две строчки, отведенные под эту графу, уместить все необходимые данные физически невозможно, поэтому целесообразно заполнять анкету пациента, где можно более подробно описать состояние здоровья пациента. Однако анкета присутствовала только в одной ЧСК и то ортопеды не заполняли ее в 13% (22) случаях. В МСП анкета отсутствовала в 100% случаях.

Дефекты при заполнении графы "развитие настоящего заболевания" выявлены в 63% (53) карт в ЧСК, а в МСП 63% (53) вообще отсутствовали записи в указанной графе. В ортопедических отделениях ЧСК и МСП записи в данной графе отсутствовали в 31% (52) и 43% (72) случаях соответственно. Часто в данной графе указывали симптомы или диагноз.

Графа "внешний осмотр" была не заполнена от 10,7% (9) до 25,7% (43) случаях в ЧСК. В МСП от 51% (43) до 40% (67) случаях. Чаще всего врачи использовали следующие фразы: "без видимых патологических изменений", "без изменений", "без особенностей", "в норме".

Врачи ортопедических отделений в ЧСК и МСП никогда не заполняли зубную формулу.

Графу "прикус" чаще заполняли в ЧСК, чем в МСП. Ортопеды пренебрегали этим в 31,3% (52) и 52,6% (88) случаях в ЧСК и МСП соответственно.

Графа "состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков" заполнялась хуже хирургами и ортопедами в ЧСК и терапевтами и ортопедами в МСП. Среди наиболее часто встречающихся фраз были: "в норме", "без особенностей", "бледно-розового цвета".

Графа "Данные рентгенологических исследований" была пуста, если в карточке был "лист учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях". В ЧСК число сделанных рентгеновских снимков при пульпитах и периодонтитах по ДМС соответствовало норме в 97% случаях (т.к. существует система штрафов страховых компаний), при лечении за наличный расчет снимки делались только после пломбировки каналов при пульпитах, и по два снимка при периодонтитах, что не соответствует стандартам. Рентгенограммы в МСП были невысокого качества. Описания рентгенограмм отсутствовали примерно в равных количествах случаев в МСП и ЧСК.

План лечения и план обследования были в картах пациентов, лечившихся по программе ДМС в одной ЧСК. В МСП в картах пациентов по ОМС план обследования и план лечения отсутствовал в 100% случаях, у пациентов по ДМС был составлен только план лечения, а план обследования отсутствовал.

В разделе "дневник" больше всего недочетов было у ортопедов в ЧСК и МСП в 30% (50) и 55,6% (93) случаях соответственно. Записи больше походили на перечисление этапов работы. Во всех учреждениях были выявлены недостатки ведения дневниковых записей, заключавшиеся в недостаточной полноте и использовании не принятых сокращений, исправлений, дописок, заклеек, замазываний.

Графу "эпикриз" не заполняют врачи как в ЧСК, так и в МСП.

Графу "направление, практические рекомендации" заполняют в ЧСК хирурги в карточках ДМС больных с листами нетрудоспособности в 22% (9) и 6% (10) врачей ортопедов этих клиник.

Договоры в карточках ЧСК не заполняли чаще хирурги (19,2%), терапевты (3,5%) и ортопеды (1,7%). В МСП договор отсутствовал у ортопедов в 5,3% (9) случаях.

Информированные добровольные согласия (ИДС) отсутствовали чаще в МСП, чем в ЧСК. ИДС в ЧСК чаще отсутствовали в хирургических отделениях при приеме пациентов за наличный расчет, а по ДМС крайне редко. Такая же картина и в хирургических отделениях в МСП. В ортопедических отделениях ЧСК и МСП ИДС отсутствуют реже, чем в терапевтических и хирургических отделениях. Несмотря на плохое ведение МКСБ ортопедами, такие документы, как договоры на оказание медицинских услуг, ИДС и акты выполненных работ, оформляются более качественно.

Ни в одной МКСБ не обнаружено направлений на консультации к другим специалистам, в которых нуждаются пациенты пожилого возраста.

В карточках ЧСК отсутствовали записи о санации, записи о явках на профилактические осмотры.

Среднее число дефектов на 1 амбулаторную карту составило: в МСП - 1,52, в ЧСК - 0,71. Анализ оформления МКСБ не позволяет судить со 100% уверенностью о наличии дефектов оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае, но дает возможность выявить нарушения стандартов в оказании медицинской помощи, выделить ЛПУ, где более вероятно низкое КМП. Качество оформления медицинской документации, таким образом, является достаточно информативным индикатором КМП.

Предложения по совершенствованию первичной медицинской документации

Результаты проведенной экспертизы первичной медицинской документации позволили сформулировать предложения по ее совершенствованию:

1. Необходимы дополнительные графы и разделы в картах для более полного описания объективного статуса больного. Целесообразно для удобства использовать следующие "вкладыши": "данные объективного исследования", "листок учета дозовых нагрузок", "дневник ведения пародонтологического больного", "карта гигиениста". В связи с появлением новых требований об обязательном наличии договоров, ИДС, разрешений на обработку персональных данных, гарантийных талонов и т.д. необходимо менять форму и структуру МКСБ.

2. Целесообразно ввести метод стимулируемой добровольной отчетности персонала, где врачи будут сами указывать на свои ошибки и осложнения лечения и причины их возникновения, что значительно сократит время и затрачиваемые ресурсы по выявлению ошибок и даст возможность сосредоточиться на их предупреждении. Понятно, что подобная самооценка возможна только при наличии соответствующей системы трудовой мотивации и позитивном морально-психологическом климате в трудовом коллективе, где приветствуется открытость, доброжелательное отношение к коллегам, взаимопомощь и стремление не допускать ошибок в будущем и существует практика недопустимости наказаний за выявленные собственные ошибки.

Выводы

Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежные
средства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.
В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа.

Произошла ошибка

Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счета
списаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз.