Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Законодательные основы и регулирование дмс страхования Изменения в законе о медицинском страховании

1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ. Давайте посмотрим, какие именно изменения произошли в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и каковы теперь права граждан.

Права и обязанности застрахованных лиц

К застрахованным лицам Федеральный закон № 326-ФЗ относит российских граждан, иностранцев (имеющих временную регистрации или вид на жительство), лиц без гражданства и беженцев (в соответствие с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах»).

Права всех вышеуказанных лиц закреплены в ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ. Так, застрахованные лица имеют право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории России, однако только в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, – в объеме, установленном территориальной программой ОМС данного субъекта (уточнить это можно, обратившись в местное отделение Фонда обязательного медицинского страхования или свою страховую организацию).

Есть право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства. Для этого нужно подать заявление в выбранную страховую организацию.

Также застрахованное лицо имеет право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача, для чего нужно подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя лечебного учреждения.

Предусмотрено также право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.

Однако вместе с правами есть и обязанности.

Так, застрахованные лица должны:

Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
(если Вы уже застрахованы и имеете полис, то в случае, если Вы не подадите заявление, Вы останетесь в той же страховой организации, что и раньше).
Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Программы ОМС

Законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ ОМС. Исходя из норм ст. 35 и ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис, причем последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь.

Таким образом, имея полис, можно получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но только в рамках базовой программы ОМС. Получить помощь в рамках территориальной программы можно только по местному полису.

Получение полиса

Для получения полиса ОМС нужно обратиться в интересующую страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением. Если такой организации нет, то обращаться нужно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В тот же день застрахованному лицу должен быть выдан полис или, в отдельных случаях, предусмотренных правилами обязательного медицинского страхования, временное свидетельство.

Что касается работающих граждан, обязанность оформить полис остается за работодателями до 1 мая 2011 года, а после работники должны будут получать полисы самостоятельно (Пункт 4 ч. 1 ст. 16, ст. 46 Закона).

Страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, а после такой регистрации – организацией по выбору одного из родителей.

Комментарий ГАРАНТа

См. графическую копию официальной публикации

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-фз "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изменениями от 14 июня, 30 ноября, 3 декабря 2011 г.)

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к настоящему Федеральному закону

Глава 1. Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на неработающего населения.

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к статье 1 настоящего Федерального закона

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается наКонституции Российской Федерации и состоит изОснов законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Комментарий ГАРАНТа

См. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения впорядке , установленном Правительством Российской Федерации.

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к статье 2 настоящего Федерального закона

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1)обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2)объект обязательного медицинского страхования -страховой риск , связанный с возникновениемстрахового случая ;

3)страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4)страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5)страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6)страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7)застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяетсяобязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8)базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9)территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
Первичное предоставление медицинской помощи;
Лечебно-профилактические мероприятия;
Специализированная помощь;
Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

Гражданам страны;
Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
Лицам без гражданства;
Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

Экстренное оказание медицинских услуг;
Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Как получить полис ОМС?

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

Удостоверение личности;
СНИЛС;
Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

Беременность, роды, уход за детьми;
Инфекционные и бактериальные заболевания;
Болезни эндокринной системы;
Проблемы с органами пищеварения;
Заболевания ушей, глаз;
Болезни в результате хромосомных нарушений;
Снижение иммунных сил организма;
Отравления;
Заболевания нервной системы;
Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего - региональные органы власти.

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Федеральный закон от 29.11.2010 N 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"*1

_____
*1. Тексты документов не приводятся. Тексты всех нормативных документов см. на сайте www.сайт.

Комментарий

Л.П. Фомичева
аудитор, налоговый консультант

Новый Закон об обязательном медицинском страховании

Медицинское страхование в Российской Федерации предусмотрено в двух видах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ.

Действующий Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был принят в сложных условиях. Необходимость его принятия в первую очередь была вызвана недостаточным бюджетным финансированием российского здравоохранения. Внедрение страхования позволило сохранить систему медицинского обслуживания населения, предотвратить обвальное падение уровня финансирования медицинских учреждений и начать последовательное реформирование здравоохранения.

Вместе с тем многие положения этого Закона не работают, поскольку имеют декларативный характер, не подкреплены необходимым для их реализации материально-техническим состоянием медицинских учреждений и их финансированием. Это и обусловило разработку нового Федерального закона, принятого Государственной Думой 19 ноября и одобренного Советом Федерации 24 ноября 2010 года.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) введен в действие с 1 января 2011 года, за исключением положений, которые вступят в силу с 1 января 2012 года. Цель закона - усилить гарантии прав граждан на бесплатную медпомощь и урегулировать отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Закон N 326-ФЗ позволит постепенно, в течение 2012-2014 годов, увеличить финансирование здравоохранения, обеспечить сбалансированность государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению с финансовыми обязательствами государства, укрепить материально-техническую базу здравоохранения и в результате повысить доступность и качество медицинской помощи.

Статьей 4 Закона N 326-ФЗ устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования: доступность и качество оказываемой медицинской помощи; гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика; автономность финансовой системы.

Определены также правовой статус и полномочия Федерального (ФФОМС) и территориальных (ТФОМС) фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе ОМС; их права, обязанности и ответственность; права и обязанности застрахованных лиц и страхователей.

Урегулированы отношения, касающиеся финансового обеспечения обязательного медицинского страхования: прописан порядок формирования средств ОМС; размер страхового взноса на ОМС неработающего населения; период, порядок и сроки уплаты страховых взносов; ответственность за нарушения в сфере их уплаты; порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи при ОМС; порядок формирования и расходования средств страховой медицинской организацией.

В целом Закон N 326-ФЗ достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников ОМС, их взаимоотношения, предусматривает модернизацию обязательного медицинского страхования и направлен на дальнейшее развитие здравоохранения.

Рассмотрим основные положения Закона более детально.

Застрахованные лица

В статье 10 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованными лицами являются:

- граждане Российской Федерации (работающие и неработающие);

- иностранцы, постоянно или временно проживающие в нашей стране, и лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации");

Лица, имеющие право на медпомощь согласно Федеральному закону от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Собственно, эти же лица являлись застрахованными и ранее, по прежнему законодательству.

Иностранцы, в т.ч. граждане государств - участников Содружества Независимых Государств, постоянно проживающие в Российской Федерации, имели такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и российские граждане, если международными договорами не предусмотрено иное (ст. 8 Закона N 1499-1). К постоянно проживающим в России иностранным гражданам относятся лица, имеющие соответствующее разрешение и вид на жительство, выданные органами внутренних дел.

Доходы иностранных работников, имевших разрешение на временное проживание в России, облагались страховыми взносами в 2010 году, поэтому они также имели право на медицинскую помощь по полису ОМС.

Такие работники могли получать в поликлинике больничные листы на случай временной нетрудоспособности. Это подтверждает и п. 1 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 514: больничные листы выдаются гражданам России, а также иностранцам с видом на жительство или разрешением на временное проживание.

Работники-иностранцы, постоянно либо временно проживающие на территории Российской Федерации, вправе получать пособия по временной нетрудоспособности при наступлении соответствующего страхового случая, если они работают по трудовому договору (ст. 2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

Беженец и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с российскими гражданами в соответствии с федеральным законодательством, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации (подп. 7 п. 1 ст. 8 Федерального закона от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах"). Обязательное условие - установление им органами Федеральной миграционной службы юридического статуса беженца и выдачи соответствующего "Удостоверения вынужденного переселенца".

Не названы в новом Законе иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации. Они въезжают на территорию России по действующим документам и обязаны в установленном порядке зарегистрировать свои заграничные паспорта или заменяющие их документы в органах внутренних дел и выехать из нашей страны по истечении определенного срока пребывания. Статус временно пребывающего предполагает наличие у иностранного гражданина миграционной карты, документа, лишь подтверждающего право иностранного гражданина находиться на территории России (п. 1 ст. 2 Закона N 115-ФЗ). С 2010 года суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым и гражданско-правовым договорам в пользу иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории Российской Федерации, не облагаются страховыми взносами (подп. 15 п. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования"; далее - Закон N 212-ФЗ). Если иностранный гражданин имеет статус временно пребывающего на территории России, он не является застрахованным лицом и, соответственно, на выплаты в его пользу страховые взносы на обязательное пенсионное страхование не начисляются. Из ст. 2 Закона N 255-ФЗ также следует, что иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие на территории России, с 2010 года не являются застрахованными и не имеют права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию.

Возможность добровольной оплаты страховых взносов работодателем за таких граждан законодательством не предусмотрена. Если компания включит в трудовой договор, заключенный с таким работником, условие об оплате ему больничного листа и добровольном перечислении взносов, ФСС России данные пособия в любом случае не возместит. В письме Московского областного отделения ФОМС от 29.01.2010 N 04-03-11/652 разъяснено: поскольку такие лица не подпадают под ОМС, работодатели не должны выдавать им полисы ОМС. Если же полис уже выдан, документ необходимо вернуть страховой организации.

Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся в России, в т.ч. граждан государств - участников СНГ, осуществляется в порядке, определяемом постановлением Правительства РФ от 11.12.1998 N 1488 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации", которым утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ.

Как правило, такие лица имеют возможность бесплатного получения только скорой и неотложной медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях). В этом случае медицинская помощь оказывается им за счет средств бюджетов всех уровней лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также медицинскими работниками или лицами, обязанными оказывать первую помощь по закону или специальному правилу. С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна транспортировка пациента, плата за оказанную медицинскую помощь взимается как за плановую.

Плановая медицинская помощь всех видов может быть оказана гражданам этой категории только на основе добровольного медицинского страхования или на платной основе.

Единый страховой полис для всех территории России

Одним из больших недостатков существующей системы является невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. В настоящее время полис обязательного медицинского страхования не является единым для всех регионов России. Каждая страховая компания печатала для своих застрахованных собственные полисы, которые нужно было менять по мере того, как заканчивался срок его действия. При смене места работы человек обязан был сдать полис ОМС работодателю и получить новый там, куда он трудоустраивался. На это уходило время, в течение которого сотрудник, с чьей заработной платы уплачивались взносы в ФОМС, фактически не имел возможности получить медицинскую помощь. А при переходе в категорию неработающих он должен был получить полис в страховой медицинской организации, по результатам конкурса страховавшей неработающих граждан.

Формально получить медпомощь по полису ОМС не по месту прописки гражданин может и сейчас. Но больницы и поликлиники чаще всего, нарушая действующий Закон, отказывают в приеме иногородним гражданам и гражданам, проживающим в другом районе данного города. Происходит это по нескольким причинам: во-первых, нет единой базы застрахованных, по которой можно было бы определить, откуда придут деньги за пациента, и придут ли. Во-вторых, в крупных регионах, таких как Москва или Санкт-Петербург, программа ОМС стоит значительно дороже, чем в целом по стране, отсюда нежелание принимать "чужих" пациентов. В связи с этим медучреждения зачастую отказываются принимать во внимание полисы, выданные в других регионах, и пытаются лечить иногородних только за деньги.

Закон N 326-ФЗ предусматривает разработку базовой и территориальных программ ОМС (ст. 3 Закона N 326-ФЗ). В главе 7 Закона указано, какие виды помощи включаются в каждую из них. С 2013 года скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная - с 2015 года (ст. 51 Закона N 326-ФЗ). Программы утверждаются на федеральном и региональном уровнях соответственно. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта РФ. Субъекты получат право добавлять в базовую программу виды медпомощи и страховые случаи, не входящие в ОМС, и дополнительно их финансировать.

Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи Законом N 326-ФЗ предусмотрено следующее: начиная с мая 2011 года гражданам будут выдаваться полисы ОМС единого образца, гарантирующие получение бесплатной медпомощи по базовой программе ОМС в любом регионе страны независимо от места проживания застрахованного (ст. 45). На территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС, граждане могут рассчитывать на помощь в объеме территориальной программы ОМС (ст. 3). Полис можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь (п. 2 ст. 16).

Замена выданных и действующих региональных полисов ОМС на полисы единого образца будет производиться не аврально, а постепенно (ст. 51).

До 1 мая 2011 года при необходимости будут выдаваться полисы старого образца в прежнем порядке, а с 1 мая 2011 года по 1 января 2012 года - новые полисы единого образца. Электронный полис будет действовать на всей территории России. Внешне "заменители" привычных нам бумажных документов напоминают пластиковые карты с чипом и представляют собой электронную карту единого образца. Этот полис предназначен для машинного считывания информации о пациенте.

Новый бессрочный полис будет действовать, даже если человек не успел застраховаться в страховой компании. Он послужит гарантом получения медицинской помощи в любом регионе страны независимо от места проживания и будет выдаваться всем - как работающим гражданам, так и безработным. Замена полиса предполагается только по причине его утраты или износа, изменения фамилии, имени, отчества застрахованного. При смене страховой медицинской организации, места жительства, статуса застрахованного замена не предусматривается.

Полисы ОМС старого образца, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до вступления в силу Закона N 326-ФЗ, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца или универсальные электронные карты гражданина Российской Федерации. Все лечебные учреждения после 1 января 2011 года обязаны принимать пациентов по старым полисам.

Полисы подлежат замене, если человек хочет сменить страховую организацию, либо истечет срок их действия, либо в случае смены жительства. Чтобы не возникло проблем с оказанием медицинской помощи, всем гражданам, застрахованным в системе ОМС, следует заглянуть в документ и поинтересоваться датой окончания его действия. Полная замена "бумажных" полисов старого образца на электронные карты должна закончиться к 1 января 2014 года.

C 1 января 2012 года полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (ст. 45 Закона N 326-ФЗ).

Москва перейдет на универсальную электронную карту в течение 2011 года. Она начнет заменять москвичам полис обязательного медицинского страхования и свидетельство пенсионного страхования. Кроме того, с помощью этой карты можно будет оплатить проезд в городском транспорте и реализовать свое право на получение большинства государственных услуг. Новый электронный документ сохранит все возможности, которые сегодня предоставляет социальная карта москвича.

С 2014 года на территории России начнет действовать единая универсальная карта "три в одном", включающая медицинский полис, полис пенсионного страхования, информацию о полагающихся человеку льготах.

Безусловно, новые полисы позволят гражданам получить необходимую помощь на отдыхе или в командировке. В то же время для введения в России единого электронного полиса нового образца нужна особая подготовка: специальное оборудование и для изготовления документа, и для того, чтобы в больницах и поликлиниках смогли "прочитать" его.

Впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным медицинскую помощь. У медицинских учреждений появилась гарантия оплаты оказанной иногороднему гражданину помощи, и они теперь будут заинтересованы в ее оказании.

В случае задержки оплаты страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый ее день (п. 7 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Помимо единого медицинского полиса обсуждается возможность замены привычных бумажных историй болезни на электронные. Для приема иногородних граждан врачу нужна история его болезни. Ведь этот человек не наблюдался в поликлинике, и с собой чаще всего историю болезни не возит. Если бы к единому полису автоматически прилагалась история болезни, было бы прекрасно. А еще лучше - иметь свою лечебную карту в сети, в электронном виде. Это важно, особенно для тех, кто часто ездит в командировки, путешествует. В таком случае врач из любой клиники страны сможет получить всю информацию о состоянии здоровья человека. При этом сокращается время диагностики, что при некоторых заболеваниях позволяет спасти жизнь.

В то же время в некоторых европейских странах использование электронных карт в глобальной сети запрещено, т.к. нет надежной защиты данных. Кроме того, информация, размещенная в интернете, может стать доступной не только врачу. А нарушение конфиденциальности грозит обернуться судебным иском к лечебному учреждению.

Персонифицированный медицинский учет

Отсутствие единой базы данных застрахованных лиц приводит к тому, что количество застрахованных по ОМС превышает количество граждан России.

Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи планируется создание единого информационного пространства, включающего всех субъектов и участников ОМС, и введение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им помощи (гл. 10 Закона N 326-ФЗ).

С 1 января 2011 года начнется создание единой базы, что позволит гражданам получить медицинскую помощь в любом регионе России. Электронная база застрахованных будет создаваться по мере обращения за медицинской помощью, а также замены старых полисов на новые.

Единая база обеспечит достоверность и исключит дублирование информации о застрахованных. В течение двух лет основная часть застрахованных будет внесена в эту электронную базу.

В идеале благодаря созданию единой информационной базы каждый получит возможность записываться на прием к врачу не выходя из дома - со своего домашнего компьютера через интернет.

Законом N 326-ФЗ установлены порядок осуществления персонифицированного (индивидуального) учета в системе ОМС, а также процедуры взаимодействия медицинской, страховой медицинской организаций и территориального фонда в системе персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Определяет порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования ФФОМС (ст. 7 Закона N 326-ФЗ).

Статья 16 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица имеют право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

В статьях 47 и 48 Закона установлен порядок взаимодействия между страховой медицинской и медицинской организациями с ТФОМС при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ст. 49 - порядок взаимодействия территориального органа ПФР с ТФОМС и страхователями для неработающих граждан.

Во исполнение данного Закона принят Федеральный закон от 29.11.2010 N 313-ФЗ (далее - Закон N 313-ФЗ), вносящий соответствующие изменения в персонифицированный (индивидуальный) учет. Мы рассмотрим его отдельно.

Выбор страховой организации, клиники и врача - за пациентом

Роль страховой организации несколько меняется по сравнению с ныне действующей системой. Сейчас выбор страховой организации остается за страхователем, т.е. работодателем, у которого работает человек, поскольку он платит за работника страховые взносы. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти. В итоге получается, что у страховых компаний нет мотивации бороться за потребителей услуг.

Согласно ст. 16 Закона N 326-ФЗ гражданин получает право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, занимающуюся ОМС. Одновременно исключается право на это работодателя и органов муниципальных образований.

Выбор может сделать гражданин, достигший совершеннолетия. Детей со дня рождения до дня регистрации их рождения страхуют организации, где застрахованы их матери или законные представители. После того как ребенок зарегистрирован и до совершеннолетия его страхуют страховщики, которых выбрал один из родителей или их законный представитель.

Если же человек не выберет компанию или не подаст заявление об ее смене, считается, что он застрахован в организации, где страхование было осуществлено ранее. Исключение составляет только смена места жительства. В этом случае в течение месяца гражданин обязан выбрать новую организацию при отсутствии на этой территории прежнего страховщика. О смене места жительства, фамилии, имени, отчества человек должен уведомлять страховщика в течение месяца.

Если граждане не выбрали страховщика, ТФОМС ежемесячно до 10-го числа направляет сведения о них страховщикам. Разделение числа граждан между страховыми компаниями производится пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, причем соотношение работающих и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в этих сведениях, должно быть равным. Страховщики, получившие такие сведения из ТФОМС, присылают гражданину письмо. В нем подтверждается факт страхования в данной организации и сообщается о необходимости получения полиса ОМС.

Застрахованное лицо будет вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную. Страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе.

Правда, не стоит надеяться, что от выбора зависит количество медицинских услуг - во всех компаниях они будут едины. Все страховые компании будут иметь договоры со всеми клиниками системы ОМС. Страховые компании будут выполнять посреднические функции, выступать защитниками пациентов, отстаивая их права, организовывать независимую экспертизу оказанных медиками услуг. Массового перехода из одной компании в другую специалисты не прогнозируют. Скорее всего, большинство останутся в компаниях, где уже застрахованы.

Как правило, желание сменить страховую компанию возникает в критические моменты, когда пациент осознает, что в сложной ситуации помощь была оказана не в полном объеме, а компания не смогла защитить его права, т.е. не выполнила свои основные обязательства. Замену страховой медицинской организации, где ранее был застрахован гражданин, можно будет осуществить один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября. Чаще - в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, - путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию, с которой он хотел бы сотрудничать. На основании этого заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис ОМС.

Страховые организации, работающие с ОМС, будут жестко контролироваться. От них требуется стабильность деятельности. Для этого новый Закон предписывает увеличение уставного капитала таких компаний вдвое - с 30 до 60 млн. руб. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, кроме обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги не зависимо от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения.

Новый Закон меняет эту ситуацию - деньги пойдут за пациентом, т.е. финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

Из перечня медучреждений, работающих в системе ОМС, граждане смогут выбрать больницу, где они хотели бы получать помощь. Их перечень доступен на официальных сайтах территориальных фондов ОМС. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи.

По письменному заявлению пациент может выбрать лечащего врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (ведь территориальный принцип медицинского обслуживания, например, новый Закон не отменяет). Правда, тут есть одна оговорка - при согласии врача. Если человек живет в одном районе города, а хочет лечиться у врача, работающего в другом районе, нужно спросить его согласие - готов ли он ездить на вызов через весь город. Поэтому вызов врача на дом нужно будет делать в поликлинике, обслуживающей территорию проживания пациента. Право же выбирать стационар становится законным. Врач поликлиники, выписывающий направление, теперь обязан будет прислушаться к нашим пожеланиям.

Еще одно требование нового Закона - теперь все медицинские учреждения должны иметь свои сайты в интернете с подробной информацией.

Если предположить, что пациенты все-таки получат реальное право выбора поликлиники и врача, медицинские учреждения окажутся в условиях жесткой конкуренции. Ведь чем больше пациентов, тем больше денег заплатит больнице страховая компания.

Право на выбор доктора и лечебного учреждения уже давно закреплено в Федеральных законах "Об охране здоровья граждан" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", однако по факту это не происходит. Горожане в большинстве своем лечатся по территориальному принципу: в муниципальной поликлинике по месту жительства. И ни о каком выборе лечебного учреждения и тем более врача речь не идет. Здесь уместно вспомнить о родовых сертификатах, которые также давали право будущим мамам обратиться за помощью в любой родильный дом, имеющий свободные места. Однако в реальности обещания оказались пустыми. Не повторится ли такая же ситуация и сейчас?

Принципиальная новация Закона N 326-ФЗ заключается в том, что предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, но и организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой (ст. 15 Закона N 326-ФЗ). Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности, они должны быть включены в специальный реестр медицинских организаций и вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и иным операциям. Реестр таких организаций ведет ТФОМС и публикует в интернете или иным способом. В реестре указываются наименование, адрес медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых ими в рамках территориальной программы ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Ранее "частники" тоже работали с ОМС, но получали специальное разрешение от администрации города на определенные услуги. Теперь частные клиники могут просто заявить о вступлении в систему.

Но тут возникает резонный вопрос: заинтересуют ли мизерные деньги, которые платят отделения ФОМС за каждого гражданина по полису, частные клиники? Напомним: годовой подушевой норматив по государственной программе оказания бесплатной медицинской помощи составляет 4059 руб. 60 коп. Пересматривать его пока никто не собирается.

Тарифы по системе ОМС существенно ниже, чем в частных клиниках, а делать из полиса "скидку" пациентам запрещено законодательством. Как утверждают страховщики, это сделано, чтобы защитить нас от манипуляций сознанием. Не стоит ожидать, что человек с улицы может прийти с полисом и получить лечение. В эти клиники будут давать направление на определенную услугу по госзаказу. Например, клиника получит госзаказ на зубопротезирование для ветеранов. Тогда пенсионер получит направление в эту клинику. То же будет происходить со сложными операциями или технологиями. Полис ОМС, может, и будет использоваться частными клиниками, но в комплексном лечении, где часть услуг будет бесплатной, а часть - за приличные деньги.

В Законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю над оказанием медицинской помощи. Защита прав застрахованных должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах ее оказания и контроль за тем, как она была оказана. Если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, положенные ему бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И страховая компания становится "адвокатом", защищая его права. Это не доведение до суда, а разбирательство на самой ранней стадии возникновения конфликта.

Статья 16 Закона N 326-ФЗ дает пациентам право возмещения ущерба, причиненного страховой медицинской или медицинской организациями в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по предоставлению медицинской помощи. Статьей 31 Закона N 326-ФЗ определен порядок такого возмещения в ситуации, когда ущерб не связан с произошедшим тяжелым несчастным случаем на производстве. Если последний имел место, следует обратиться к ст. 32 Закона, которой установлено, что лечить после тяжелой травмы на производстве следует за счет средств, поступающих в ФФОМС в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Закон N 125-ФЗ).

К сожалению, наше государство практически не занимается просветительской деятельностью в области прав пациентов. У нас почти нет юристов, занимающихся судебной практикой по медицинской тематике. Кроме того, должен существовать институт независимых медицинских экспертов, на которых не могло бы влиять медицинское сообщество. Ведь только так можно дать независимое заключение о качестве и правильности лечения. О таких вещах пока никто не говорит, но для правильного получения медицинской услуги мы должны иметь на руках информацию, благодаря которой могли бы оспаривать неправильные действия врачей и привлекать к ответственности виновных. А для этого надо иметь реально работающий судебный механизм, какого сегодня, увы, нет.

В главе 9 Закона N 326-ФЗ устанавливается система экспертиз качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т.ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи. Указано, кто может выступать в качестве эксперта. Установлено, что медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую информацию. Результаты экспертизы оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Помимо неоплаты некачественно оказанной помощи медицинская организация будет возмещать причиненный по ее вине пациенту вред.

Финансовое обеспечение

Изменяется структура управления системой ОМС. Страховщиком в рамках реализации базовой программы ОМС признается ФФОМС, с 2012 года ему будут перечисляться все медицинские взносы. Это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере ОМС (ст. 12 Закона N 326-ФЗ).

Главой 5 Закона N 326-ФЗ урегулированы вопросы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (в т.ч. установлен порядок формирования средств ОМС); определен порядок и сроки уплаты страховых взносов; установлена ответственность за нарушения в сфере их уплаты; определен порядок расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Средства ОМС формируются за счет:

Доходов от уплаты страховых взносов на ОМС;

- недоимок по взносам, налоговым платежам;

- начисленных пеней и штрафов;

- средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС; средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с федеральным и региональным законодательством;

- доходов от размещения временно свободных средств;

- иных источников, предусмотренных российским законодательством (ст. 21, 26 и 27 Закона N 326-ФЗ).

Порядок и условия размещения временно свободных средств Федерального и территориальных фондов ОМС устанавливаются Правительством РФ (ст. 29 Закона N 326-ФЗ).

Впервые в Законе появилась норма, указывающая, что средства фонда ОМС могут быть использованы не только на территории России, но и в медицинских учреждениях зарубежных стран, но конкретной информации о том, какие это будут медицинские учреждения, пока нет.

Отдельные полномочия страховщика будут осуществляться ТФОМС и страховыми медицинскими организациями (ст. 13 и 14 Закона N 326-ФЗ).

Правовое положение ФФОМС и ТФОМС определено в гл. 6 Закона N 326-ФЗ. Предусмотрено усиление роли ТФОМС как контролирующей организации. В рамках своих полномочий он будет проводить проверки целевого использования средств ОМС не только в страховых медицинских компаниях, но и в медицинских организациях, а также независимо от страховщика осуществлять все виды медицинских экспертиз случаев лечения застрахованных граждан (ст. 40 Закона N 326-ФЗ). ТФОМС подконтролен и подчинен ФФОМС.

Минздравсоцразвития России уже разработало проект типового положения о ТФОМС, проект ведомственного приказа от 6 декабря 2010 года о его утверждении представлен на официальном сайте министерства. Согласно документу ТФОМС является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона. Документом утверждаются основные задачи, функции и средства ТФОМС, а также порядок контроля над их деятельностью и механизм их ликвидации.

Страхователями для работающих граждан по-прежнему признаются организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями (п. 1 ст. 11 Закона N 326-ФЗ). В отдельную группу выделены индивидуальные предприниматели, частнопрактикующие нотариусы и адвокаты. Страхователь регистрируется в территориальных органах Пенсионного фонда РФ. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на ОМС с 1 января 2012 года устанавливаются Правительством РФ. Страхователи являются плательщиками взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом N 212-ФЗ (ст. 22 Закона N 326-ФЗ).

Территориальные органы ПФР представляют сведения об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения в ТФОМС в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между ПФР и ФФОМС.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта РФ (п. 2 ст. 11 Закона N 326-ФЗ). Сейчас деньги за них в ФОМС региональные власти перечисляют по остаточному принципу, кто сколько может. Это приводит к несбалансированности системы ОМС и, соответственно, к необеспеченности стандартов медицинской помощи, необходимых для российских граждан.

Впервые ст. 23 и 24 Закона N 326-ФЗ установлен поэтапный переход к фиксированному платежу на неработающее население. Этот платеж будет одинаков для всех регионов РФ в связи с тем, что является таким же страховым взносом, как и платежи работодателя в системе ОМС. Статьей 25 данного Закона установлена ответственность за неуплату этих взносов.

В 2011 году платежи на неработающее население жестко фиксируются на уровне 2010 года. С 2012 года будет установлен единый для всей страны тариф ОМС на неработающее население. Закон об установлении платежа в систему обязательного медицинского страхования на неработающее население запланировано принять в первом полугодии 2011 года.

Медицинские тарифы станут едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медпомощь, оказанную в одной медицинской организации.

Тариф на оплату медпомощи устанавливается соглашением между уполномоченным региональным органом, ТФОМС, представителями медицинских и страховых организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профсоюзов медработников (ст. 30 Закона N 326-ФЗ).

Уточнены положения, определяющие правовой статус, особенности формирования и расходования средств страховых медицинских организаций. Такие средства поделены на целевые и собственные (ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Целевые средства не могут перейти в собственность страховой организации (ст. 28 Закона N 326-ФЗ), за исключением оговоренных данным Законом случаев.

Система договоров

Гражданин получает бесплатную медицинскую помощь по ОМС на основании договора, заключенного в его пользу участниками этой формы обслуживания.

Медицинская организация оказывает услуги по ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемого со страховой организацией. Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по таким договорам (п. 2 ст. 28 Закона N 326-ФЗ). Эти средства она получает из ТФОМС. Средства направляются медицинской организации изначально авансом, неиспользованные целевые средства должны быть возвращены медицинской организацией страховщику, а затем и в ТФОМС. Установлена ответственность за нецелевое расходование средств.

В главе 8 Закона N 326-ФЗ детально определена система договоров в обязательном медицинском страховании и механизм организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

В типовых формах договоров, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ, эти права и обязанности будут конкретизированы, и за каждое нарушение условий договора предусматриваются штрафные санкции.

Модернизация здравоохранения

С 2011 года отчисления в ФФОМС вырастут на 2%. Деньги, как известно, будут направлены на модернизацию здравоохранения. Региональные программы модернизации предусматривают повышение доступности амбулаторной помощи, в рамках которой должна увеличиться зарплата врачей-специалистов, работающих в поликлиниках. Аналогичная ситуация и с медиками в стационарах.

В главе 11 "Заключительные положения" Закона N 326-ФЗ определено: в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным, в течение 2011-2012 годов будет осуществляться реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, прописаны нормы, правила переходного периода на 2011-2012 годы.

Безусловно, одномоментный переход "на новые рельсы" в принципе невозможен. В настоящее время и ФОМС, и страховые компании, и лечебные учреждения изучают Закон N 326-ФЗ. Пока не отлажены финансовые потоки, не подготовлены необходимые программы, не сформирован алгоритм действий. На все нужно время.

Время покажет, станет ли центральной фигурой здравоохранения работающий гражданин, за которого ФФОМС получает взносы. Пока же наша система медицинского обслуживания настроена больше на пенсионеров, а не на работающих граждан. Другими словами, больше всего услуг получает тот, кто может проводить уйму времени в очередях перед кабинетом врача.

А все мы даже не интересуемся тем, как наши деньги приходят в систему ОМС, как и на что они там тратятся, каковы расходы на административный персонал, содержание зданий, всевозможные поездки, участие медиков в конференциях и т.д. А ведь это все нецелевые траты. Как потребители данной услуги, как граждане, мы об этом ничего не знаем, но платим.

Изменения законодательства в связи с принятием Закона об ОМС

Закон N 313-ФЗ вносит изменения в отдельные законодательные акты, в частности в НК РФ, Федеральные законы N 212-ФЗ, "Об организации страхового дела в Российской Федерации", " Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования", " Об обращении лекарственных средств", Бюджетный кодекс РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях.

Рассмотрим кратко основные изменения, затрагивающие деятельность организаций и предпринимателей.

В Законе N 212-ФЗ исключено упоминание о ТФОМС

Поскольку Законом N 326-ФЗ с 2012 года устанавливается единый страховщик - ФФОМС, упоминание о территориальных фондах ОМС с 1 января 2012 года будут исключены из названия и ряда статей Закона N 212-ФЗ. Например, в ст. 58 и 58.1 данного Закона из текста таблиц с разбивкой страховых тарифов по внебюджетным фондам будет исключено упоминание о ТФОМС. Ранее было установлено, что с 2012 года в данный фонд должны уплачиваться взносы по ставке 0%. Теперь установлено, что территории будут получать трансферты из ФФОМС на финансирование передаваемых регионам полномочий в сфере ОМС.

В НК РФ прописаны льготы страховщикам и медикам

В Налоговый кодекс РФ вносятся изменения, уточняющие перечень льгот в отношении сумм, выплачиваемых в системе обязательного медицинского страхования.

Во-первых, в соответствии с подп. 7 п. 3 ст. 149 НК РФ не облагаются НДС услуги по страхованию, сострахованию и перестрахованию, оказанные страховыми организациями. С 1 января 2012 года страховые медицинские организации - участники ОМС не уплачивают НДС при получении средств от ТФОМС, если данные средства:

- являются целевыми и перечисляются на основании договора о финансовом обеспечении ОМС;

- предназначены для ведения дела по ОМС;

- являются вознаграждением за выполнение действий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

Эти же средства не учитываются в доходах при определении базы по налогу на прибыль (новый подп. 14 п. 1 ст. 251 НК РФ). Соответственно, с этой даты подп. 30 п. 1 ст. 251 НК РФ утрачивает силу, в связи с чем в п. 48.1 ст. 270 Кодекса уточнен и список затрат, не учитываемых при исчислении налога на прибыль.

В расходы не будут включаться средства, переданные медицинским организациям для оплаты медпомощи застрахованным лицам в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Статья 294.1 НК РФ, устанавливающая особенности определения доходов и расходов страховых медицинских организаций, изложена в новой редакции.

Теперь средства, полученные от ТФОМС, будут учитываться в доходах, если они предназначены для ведения дела по ОМС или являются вознаграждением по договору о финансовом обеспечении ОМС.

Изменения в персонифицированном учете

Законом N 313-ФЗ внесены изменения в Федеральный закон от 01.04.1996 N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" (далее - Закон N 27-ФЗ). Преамбула Закона дополнена следующим положением: персонифицированный учет по данному Закону также распространяется на лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, на дополнительные меры государственной поддержки в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей". Этот учет будет вестись для целей обязательного медицинского страхования Пенсионным фондом РФ. ПФР будет обязан представлять в ФФОМС сведения о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета, необходимые для обязательного медицинского страхования. Порядок такого обмена информацией будет установлен соглашением между ПФР и ФФОМС (ст. 16 Закона N 326-ФЗ).

Внесены уточнения и в п. 1 ст. 8 Закона N 27-ФЗ.

Указано, что документы в электронной форме, содержащие сведения о застрахованных лицах, направляемые страхователем в Пенсионный фонд РФ, должны быть заверены электронной цифровой подписью в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об электронной цифровой подписи".

Изменения в положении страховых организаций

В частности, с 1 января 2012 года изменяются требования к минимальному размеру уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование (изменения в п. 3 ст. 25 Закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

В соответствии с новой редакцией п. 2 ст. 18 Закона N 125-ФЗ страховщик будет обязан направлять в ТФОМС сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Форма и порядок направления такой информации должны быть утверждены страховщиком по согласованию с ФФОМС.

Другие новации

Корректируется с 1 января 2012 года порядок и условия предоставления межбюджетных трансфертов и субвенций из бюджета ФФОМС территориальным фондам ОМС в соответствии с Законом N 326-ФЗ (изменения внесены в Бюджетный кодекс РФ).

В Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" вносятся многочисленные изменения.

Например, в ст. 44 данного Закона установлено, что организация, получившая разрешение на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, обязана страховать риск причинения вреда жизни, здоровью пациента путем заключения договора обязательного страхования. Участие пациента в проведении такого исследования при отсутствии договора обязательного страхования не допускается. Порядок реализации прав и обязанностей сторон по договору обязательного страхования устанавливаются типовыми правилами.

Кроме того, в ст. 71 Закона N 313-ФЗ конкретизированы:

- требования к представляемой заявителями информации о медицинских организациях, в которых предполагается проведение клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения, и о качестве лекарственных препаратов;

- требования к порядку и условиям страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата;

- механизмы, позволяющие осуществить процедуры проведения экспертизы и регистрации лекарственных препаратов на основании документов, представленных на регистрацию до 1 сентября 2010 года;

- условия обращения лекарственных препаратов в упаковке с маркировкой, нанесенной в соответствии с требованиями, действовавшими до 1 сентября 2010 года.

Глава 1. Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем ФЗ

1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 4. Основные принципы осуществления ОМС

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.